调查报告还需要注意尊重被调查对象的权益，保护个人隐私和信息安全。调查报告的发布和传播也是非常重要的，以下是一些调查报告在社会上引起广泛关注的案例分析。
事故调查报告
一、事故发生的经过：20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田pa2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(k311+556.3)钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。
三、事故责任划分及处理意见：1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的，应负全部责任。2、事故发生后，项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议，将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。(1)、向有关部门报告。(2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。(3)、工地停工整顿，对全员进行安全培训教育。(4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。
四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求：
1、通过本事故的调查分析，项目部领导高度重视，认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题，认真吸取5.8事故的教训，进行“举一反三”，落实“四不放过”的原则找差距，在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识，杜绝类似事件再次发生。
2、开展安全专项整治排查工作，组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换，做到横向到边，竖向到底，坚决不留死角。
3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作，坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则，将安全生产管理工作摆在议事日程，经常组织全体员工进行安全教育，全面提高员工的安全意识。
4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时，一定要有针对性的布置安全技术措施，对施工班组人员进行安全技术交底，在施工过程中，施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查，督促发现安全隐患及时消除。
5、加强从业人员的安全操作教育，认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理，正确佩戴和使用劳保用品，特种作业人员应持证上岗，严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理完毕，做到不拖延、不扩大。
事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的`工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出。
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
市信访局：
左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。
鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。
事故调查报告
3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[2007]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。
联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。
（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。
（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。
（四）事故类别：坍塌事故。
（五）伤亡人数：死亡1人。
（六）直接经济损失：120万元。
（一）事故相关单位基本情况。
1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：xx，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：xx，机构类型：企业非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，2015年公司完成粉煤灰销量296943.9吨，石膏销量4.51万吨，完成炉渣销售收入xxx万元，加气砌块砖年生产10.3万立方，销售10.23万立方，库存2000立方，全年实现销售收入xx万元。
2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于2005年11月29日，营业期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。
（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于2008年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。
（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：ln—bj—ythb—20xxgc—0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。
20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，2—3分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。
（一）事故的直接原因。
1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。
2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。
3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。
（二）事故的间接原因。
1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。
2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。
3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。
4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。
（三）事故性质。
经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。
（一）建议免予追究责任的个人。
伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位。
耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员。
伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3.28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。
（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。
（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。
（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。
事故调查报告
3.事故类别：
4.事故级别：
5.事故详细经过：(填写不下可另附纸)中央花城4#楼18层料台处，由于工人在料台拉砖时，阳台与吊料台连接处，一块模板没有固定好，工人在拉砖时，不小心坠落到16层。一块铺在通道口模板落下，砸伤一个本班组，支厨房卫生间反梁模板工人，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。
7.事故原因分析(以专家分析为准)。
操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强8.事故的处理和预防事故重复发生的措施：
通过这次安全事故，我们工地的每个工人的安全意识差，现项目根据3#、4#、6#楼，安全工作，提出整改措施，1)加强工人的安全教育;2)整改楼层各项安全防护设施;3)加强楼层安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。
事故责任人：
负责人签名：制表人签名：制表日期：
河南红旗渠建设集团有限公司。
事故调查报告
20xx年7月14日晚22:00点钟左右，x单位砼工在进行dk216+900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落，经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视，立即将事故报告xx县安监局，xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组，对本次事故原因进行调查，现将调查情况汇报如下：
一、事故经过：
据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍，7月14日晚20:00时经现场监理检验，作业现场具备作业条件，准予施工后开始砼浇筑，作业进行至21:53分死者与工友协同进行最后一节砼浇筑，负责操作混凝土震动棒，协助作业，因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住，见状急忙前往协助，不慎失足自操作平台坠落。事故发生后，现场技术员立即电话报告工区负责人，同时拨打120急救电话，21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场，此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场，22:10，救护车抵达安图县人民医院，经抢救，22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。
二、当晚相关人员调查：
1、标八工区值班领导：因施工需要，当天安排夜间进行混凝土浇筑，作业前已要求相关人员按照安全技术规程做好现场防护和照明后方可作业，经自检和现场监理检验和具备安全作业条件已按要求搭设作业平台及防护栏杆，作业人员安全帽佩戴齐全，现场设置照明碘钨灯两只。于20:00准时开始作业，作业开始半小时后我因故离开现场，约21:50接到现场技术员事故报告电话，我立即赶往事故现场，约五分钟后抵达事故现场，此时已经在对伤者进行人工呼吸和心脏起搏等急救措施。几分钟后120急救车到了现场，我立马安排人员将伤者抬上车，跟车前往医院，二十分钟后工班长打电话告诉我伤者医治无效的噩耗，我向安质部人员询问事故报告程序和报告电话后打电话给安图县安监局，报告了事故。
2、安全员：事故当天我们要求施工班组一定要做好安全防护措施，不然不得作业。19:00我们抵达作业现场，向工人们讲了作业安全注意事项，半小时后工人按照要求做好了各项准备工作，我和一起检查了操作平台的，其强度，稳定性，安全护栏，作业人员劳保用品佩戴都符合要求。自检合格后我们向现场监理报检，监理来现场检查拍照记录后在开工监理申请单上签字准许作业。20:00混凝土浇筑准时开始，期间工人一直按章作业，作业进行非常顺利。过了约两个小时，混凝土浇筑接近完成。我们正在指导收面作业人员作业，突然听到有人喊：掉下去了，我们立即跑过去，只见伤者躺在平台下面的地上昏迷过去了。见状我马上安排工人按照应急演练的方法进行救治，并拨打了120急救电话，此时也打电话向值班领导报告了事故情况。我看了下时间是21:56分，很快值班领导赶到现场，我简单的向他报告了事故经过。约22：00急救车抵达现场我们将伤者抬上急救车。经10分钟的车程抵达医院，医院已经做好了抢救准备，我们协助将伤者推进急救室，此时时间事22:12分。五分钟后医生宣告伤者抢救无效死亡。死者进场时已经经过安全教育培训，并考核合格。作业安全技术交底也在作业前完成，当日死者精神状况良好。现场操作平台均按要求设置。
2、班长：下午领导安排晚上进行混凝土浇筑作业，并要求我配合安质部做好安全防护措施，晚上19:30完成操作平台和栏杆的搭设，对工人进行了班前安全交底，向大家讲了需要注意的安全和技术要求。19:50监理看了现场，允许混凝土浇筑。20:00开始打混凝土，一个多小时后，只剩下最后一节，突然看到从平台上掉了下来，现场技术员立即给值班领导打了电话，我马上打了120，其他的工人将张抬出来放平，根据应急演练教过的方法进行人工呼吸和心脏起搏，几分钟后值班领导到了现场，了解了事故情况，要求一定要保住伤者性命，又过了几分钟120到了，我们将抬上车一起前往医院，大概10分钟后到了医院，我们将抬进手术室，几分钟后医生出来说已经尽力了。我打电话给值班领导说明了情况。
事故调查报告
20xx年1月29日，张家港永兴热电有限公司(以下简称“永兴热电公司”)发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：
1.永兴热电公司成立于20xx年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司(法人独资)，经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应;技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。
2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10kv开关室102柜(1#炉送风机高压开关柜)处。
3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号t3209241991######，有效期至20xx年5月。
4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为kyn28a-12z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板(活门)阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。
5.部门、属地履职情况：
(2)永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作;2月13日，安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。
6.专家意见：
尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业;且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生;加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。
20xx年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10kv开关室，准备实施开关清灰作业。
当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜(1#炉送风机开关柜)、161柜(1#炉水泵电机开关柜)断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。
1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。
2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程;对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。
3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。
3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。
4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的'发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。
5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。
1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。
2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。
事故调查报告
事故——事件发生时可能或已经造成物资损坏、财产损坏、人员伤亡，并且引发或有可能引发生产安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。
失误——事件发生是因为对工作岗位不了解或责任心不够，或其他原因，可能或已经造成物资损坏财产损失相关经济损失，并造成一定的不良影响，但不会造成安全事故的行为。
（一）封面“×××公司”××报告。
（二）由事故（包括：生产、工伤、安全、营运、自然灾害等）当事人，相关责任人和现场见证或知情人提交事故发生经过和现场处理经过报告，并附上对事故的认识，反醒或感受报告及签名确认。
（三）由事故当事人和相关责任人的部门上级主管，对事故作出评核总结和责任认定，以及处理意见及相关处罚（处罚包括：行政处分、警告、书面警告、辞退等。违规罚款、赔款、取消或注消安全基金，降低工作守规表现评级或取消相关奖项）。
（四）由安全主任对事故分析评核（交通事故除外），并对事故处理过程和有关存在问题进行分析总结，还须据提交的有关资料对当事人和相关责任人作出责任认定分析和处理、处罚意见。
（五）如涉及到政府的相关职能部门或其他职能部门对事故或工作失误进行处理及责任认定的，应附加相关资料到事故、工作失误报告中。
（六）事故或工作失误中所产生的相关经济损失、费用、奖励等应由财务人员出具报表并复印所有相关单据及原始单据，附在事故报告或工作失误报告中。
（七）如出现事故，该管理规定须结合安全基金运行管理规定执行。
（八）事故或工作失误中产生的相关经济损失、费用、奖例支出等，按事故或失误的评核总结和责任认定进行费用摊分，各自承担须负责的份额。如属于公司负责的安全事故费用，由安全基金支付，超额的由公司补贴支付。
（九）对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
（十）由行政总监。
（十一）由行政总监对提交的相关资料进行事故总结和审批以及批核处理意见，并在当事人和相关责任人（包括相关部门主管）的评核表上作出处理批示。
（十二）对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
（十三）加强安全知识，消防知识的学习和掌握，提高安全知识，加强岗位技能，岗位安全要求，岗位安全责任的提升和管理，并通过事故吸取教训和经验，加强安全管理，杜绝事故发生。
（十四）将所有资料复印一式三份：一份交由安全主任作为安全事故档案备存档；第二份交由财务作账务和费用支出凭证；第三份张贴公告栏上一周后交由资料室存档。
事故调查报告
3、参与工程建设或生产的相关单位基本情况。
1、事故经过和抢救情况；
2、人员伤亡或失踪情况；
3、直接经济损失情况；
4、现场及后方应急救援、善后处理情况。
分析、查明事故发生的直接原因、间接原因及其它原因，明确事故性质。
1、根据责任大小和承担责任的不同认定事故的直接责任、主要责任和领导责任；
2、提出对事故责任单位的经济处罚建议；
3、提出对事故责任者的组织处理、纪律处分以及经济处罚建议。
1、总结事故发生单位和相关单位以及有关人员应吸取的教训；
2、针对事故单位存在的问题，提出事故防范措施和整改建议。
事故调查报告
1、企业详细名称：
地址：
电话：
2、经济类型：
国民经济行业：
隶属关系：
直接主管部门：
3、事故发生时间：年月日班时分。
4、事故地点：
5、事故类别：
6、事故原因：其中直接原因：
7、事故严重级别：
8、伤亡人员情况：
姓名。
性别。
年龄。
用工。
形式。
工种。
级别。
本工。
种工龄。
安全教。
育情况。
伤害。
部位。
伤害。
程度。
损失。
工作日。
伤亡者。
死亡原因。
9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失(元);。
填表日期：年月日
事故调查报告
浓缩池工程概况：浓缩池是xx公司选场技改工程中一项主体工程，主要由浓缩池和浓缩机组成，浓缩池直径45米，旋转轨道141米。轨道由齿牙链和铁轨组成，轨道宽度为20厘米。轨道外下部有检修平台，检修平台宽1米，距轨道有1.2米高差。检修平台距地面5.5米，地面多为土和石子。现主提工程施工与设备安装已基本完成，正在进行后续安全防护和周边附属项目施工作业。
xxxxx年xx月xx日14时左右
xx公司选场浓缩池浓缩机轨道上19号处。
a某，现任选场技改副总指挥，负责土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰伤、盆骨破裂等部位多处受伤。
xxxx年xx月xx日xx时左右，a某从选场浓缩池的浓缩机轨道上从西边向南行走，准备去看池下东南角处正在施工的过桥绑钢筋作业。当他行走到浓缩机轨道19号处时，对讲机有电话打来，于是他就边接电话边行走。由于接电话分散他的注意力，在行走时脚踩空跌倒在浓缩池检修平台上（安全帽掉在该平台），后又从平台上掉落到地面（总高度6.7米）。事故发生后，选场技改指挥部立即进行事故抢救，将其送到长治市二院进行治疗。
本次事故属于高空坠落事故。
根据现场查看和对知情人了解，依据公司有关规定，对事故进行了详细的调查、分析，对本次事故做以下原因分析：
1、事故的直接原因是a某在距地面6.7米高的轨道上行走，本身就具有危险性，加之接打电话分散注意力，导致踩空发生坠落事故，是本次事故的主要原因。
2、事故的间接原因是：
（1）a某的安全意识较淡薄，对在距地面6.7米高的轨道上行走的安全性没有充分的认识，没有意识到在不足20厘米的轨道上行走是危险的，是事故的重要原因。
（2）在具有危险性的轨道上行走应该注意力集中，但其还边走边接电话，注意力分散也是本次事故的一个原因。
（3）技改项目的安全管理不到位，对危险地方和危险作业场所没有明显的警示标志，告诫或提醒工人“注意安全”或“禁止xx”等安全牌，也是事故发生的原因之一。
经过对本次事故原因的调查、分析，认为本事故为责任事故。
1、a某技改项目部副总指挥，主管土建工程，也是本项目部安全管理的主要领导。由于本人安全意识差在工作中没有注意高处行走时要注意力集中，导致事故发生，应对事故负主要责任。参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，建议对其罚款4000元。
2、b某是技改项目部总指挥，是技改项目部安全第一责任人，对下级人员安全教育不够，对事故负有领导责任。
参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定，对其罚款5000元。
3、技改项目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，现场管理不规范等问题，建议对技改项目部罚款10000元。
九、事故整改措施
为汲取事故教训，加强安全管理，提高工人的安全意识，做好技改项目部的安全工作，防止同类事故再次发生，应采取以下整改措施：
1、开展事故分析、事故教育活动，让所有领导和作业工人对本事故有一个深刻认识，从中汲取经验教训，提高全员安全意识，自觉遵守安全规定，做好本职岗位上的安全工作。
2、项目部应设专人对作业现场进行安全巡查，发现安全隐患及时制止和处理，做到防患于未然。
3、作业场所要多设置安全标志，特别是具有危险性的场所要设置禁止标志，提醒和制止工人违章作业。
4、加强作业现场的安全管理，规范作业程序，严格按安全操作规程进行施工作业，杜绝现场设备、零件乱堆乱放、工人违章作业、劳保用品配备不齐不规范行为、安全警示标志少等问题的存在。
5、技改指挥部领导和各工程队领导要提高安全认识，一定要坚持“安全第一”原则，加强对安全工作的领导，加大安全巡查力度，真正做到思想上重视、管理上到位、措施上有力，确保技改项目工程施工安全顺利完工。
事故调查报告
人员受伤情况：z1，男，51岁，系黎城县西井镇**村人，在三公司870平硐车间工作，受伤部位腰椎严重受伤，经长治、太原医院治疗。
20xx年5月5日4点班接班后，带班长z2在洞口值班室开完会后，带领本班人员入洞开始作业。z3负责碴皮带和一皮带的开动，z1负责漏斗下料和一皮带的运料。下午5时30分左右，小料仓已满料就停止了设备运行。此时，z1看到一皮带停止运行，发现西漏斗口上部漏料，就通知修理工z4处理漏料问题。z4去找工具准备维修漏斗，这时z1就从漏斗背后站在皮带上补修漏斗口漏料处。当他刚开始补修时，皮带输送机操作工z3就启动皮带运输机，皮带运行将站在皮带上漏斗下料口的z1带倒，从漏斗嘴下面挤过去。z4看到皮带运行就大声喊“停机”，z3听到后立即停止皮带机运行，此时z1已经被皮带带出10多米，造成z1腰部受伤。随后，当班人员急忙将其运出洞外，送到黄崖洞医院治疗，后转长治市人民医院等地接受治疗。
1、直接原因：z1擅自上皮带检修漏斗口，只告诉修理工z4，没有告诉皮带输送机操作工z3和其它相关人员，是造成事故发生的主要原因。
2、车间对皮带管理分工存在缺陷，z3控制两条皮带的开关，而z1是一皮带的操作工但不能控制皮带的开停，是事故发生的重要原因。
3、皮带机启动、停止存在管理漏洞，检修时没有实行开关挂牌制度，操作工安全意识差，没有严格执行设备检修制度。
4、z3负责碴皮带和一皮带的开关，在开动皮带机时没有确认皮带上是否有人就开动皮带机（他处的位置不能看清一皮带下部的水平部分），也是造成事故发生的一个原因。
5、皮带机启动、停止存在管理漏洞，检修时没有实行开关挂牌制度，操作工安全意识差，没有严格执行设备检修制度。
通过对事故的调查和原因分析，此事故属于责任事故。
1、皮带工z1擅自上皮带检查维修，只告诉修理工而没有告知皮带输送机操作工z3和其他相关人员，严重违反作业规程，对事故发生负有主要责任。但鉴于其严重受伤，建议对其免予处罚。
2、皮带运输机操作工z3在启动设备时，没有对皮带上和周边情况进行检查确认，就启动设备，对事故负有一定责任。建议对罚款200元。
3、代班长z2现场管理不到位，对职工安全教育不够，对事故负有现场管理责任，建议对其罚款300元。
4、870车间副主任程某、余某对车间班组人员安全教育不够，皮带工分工现场管理存在漏洞,对事故应负具体领导责任，建议对其各罚款800元。
5、870车间主任路某是车间安全生产第一责任人，对操作工序安排不合理，对事故负有主要领导责任，建议对其罚款1000元。
6、安全科长李某制度不完善，对事故负有监管责任，建议对其罚款200元。
7、分管870车间副经理候某，对事故负有直接领导责任，建议对其罚款1000元。
8、经理王某对事故负有领导责任，建议对其罚款800元。
1、对870车间职工进行安全培训教育，提高安全意识和自我保护意识。
2、加强对所有设备岗位的现场管理，完善安全相关制度，严格执行设备启动停止挂牌制度，杜绝职工违章作业，防止类似事故再此发生。
3、完善和制定设备检修制度，明确检修时的责任人、监护人。
4、建议对皮带输送机开关进行整改，实行分段负责启动，并且将开关位置尽可能要设在能够看到皮带的地方。
安全部。
20xx年12月27日。
事故调查报告
上海静安火灾是20xx年来发生的zui为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：
将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：
锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因。
2名电焊工违规实施作业。
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程。
政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾。
2、14时16分，接到火警报警电话。
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场。
5、15时30分。
利用高架云梯和高压水枪开始控制火势。
6、15时50分三。
架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时，警用直升机飞离顶楼。
居民自救：
1、
理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面。
2、
不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生。
3、
有人从楼上跳下去。
4、
跑到楼顶呼救。
5、
在原地等待救援。
四、灾后安置和赔偿工作。
伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，
120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。
灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、
损失和影响。
1、
静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：
来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路zui后再到安源路。
2
静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、
静安火灾还影响了社会的安定。
包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件zui艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以zui贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。
事故调查报告
：后勤部门。
：责任事故。
20xx年2月24日我矿司机邱玉成一如既往的将夜班下班员工送往阜康市市区指定地点，送完职工后，邱玉成驾驶三菱车(新a91262)返回矿区，以及时的返回矿区用三菱车将外派学习（采掘机司机）人员送至米泉技校，当天下雪，路面积雪比较厚，根据邱玉成说以每小时20公里行驶（通过询问得知车速为：20km/h）在通向我矿区简易的公路上，在行驶离矿区不到2公里处时，这段路的坡度比较大，（通过询问得知当时邱玉成以2档行驶），这时（当时时间为：12：:00左右）车轱辘开始打滑，邱玉成马上采取制动，减档，这是车头偏东（以驾驶员的位臵区分方向）行驶，方向盘失去控制，刹车失灵，顺路岩滑行了大约13米左右，整个车身一下侧翻在公路左侧防洪沟里，当时邱玉成困在车里，他赶紧采取熄火，慢慢的打开车门从驾驶室位臵爬出来，邱玉成看看自己身体没有受到任何伤害，邱玉成马上采取打电话向矿办及杨坤肃（法人代表）汇报情况，由于翻车地点没有信号覆盖，电话未打通。邱玉成徒步走到矿区，把事情汇报给矿领导及调度室，矿调度室及矿长召集矿区管理人员和在矿职工到现场去勘察，到事故现场勘察一番。午饭后14:00时左右，在矿长的指挥下现场人员用大绳将车头拉正，将整个车身正翻过来，之后周春祈检查事故车辆，发现地面有少部分漏油的痕迹，副驾驶车门窗户玻璃全部破裂，副驾驶整个车门凹陷，副驾驶后面的车门有部分凹陷，靠副驾驶一边的后视镜掉落。周春祈发动事故车辆，车辆能够正常发动着，事故车辆能正常行驶，之后周春祈将事故车辆开向矿区，停在指定位臵。
2、间接原因：由于雾霾较大，积雪较厚，路面滑。
1、根据事故分析导致这次事故直接原因是驾驶员行驶过快，根据天气情况和路面情况未能及时有效的控制车速，从而导致车辆侧翻和车窗玻璃、后视镜等损坏，驾驶员邱玉成负主要责任。根据我矿司机岗位责任制度规定，邱玉成承担事故车辆损坏维修费用的20％。
1、及时安排铲车清理路面积雪。
2、必须以我矿车辆行驶时速为界（进入矿区车辆时速为15km/h）。
3、驾驶员做好防范措施，提高自保，增强安全意识。
4、驾驶员行驶中提高警惕。
5、严禁超载人员。违者，按超拉一人罚款100元。
事故调查报告
单位：机运队
时间：9月6日16时05分
地点：主运巷750米处配电点
原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
伤亡情况：无
直接经济损失：一台kbz16630馈电开关接线腔烧毁，一台qbz80电磁启动器接线腔烧毁。
20xx年9月6日下午16点05分，主运巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。
16：30分，机运队党少敏与陈乾赶往变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。16：40分，机运队党少敏与陈乾赶往主运巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。
17：00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140v馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。
17：10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。
17：30分，分析故障原因后，经陈乾对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。
17：40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。
18：30分，损坏开关拆除完毕。
18：40分，新馈电和真空开关到位。
18：50分，损坏开关升井。
20：50分，所有线路恢复供电。
21：20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运巷皮带起车。
在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损
坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。
2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。
3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。
4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。
1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。
2、加强配电点的日常管理维护，加日常检查力度。
3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。
4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。
5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。
6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故现场照片
调查人员（签字）：
现场照片：
kbz16630馈电开关接线腔qbz80启动器接线腔
事故调查报告
荆州市保险行业协会，根据20xx年在中国保监会《关于印发〈中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案〉的通知》（保监发[20xx]70号）中，将理赔问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔流程、提高理赔服务质量。按照这一要求，协会组织专人于20xx年5月10日至6月8日在城区各财险公司、城区相关的修配厂、荆州市交通局运输管理处相关部门、荆州市汽车维修检测行业协会及客户进行个别的座谈，集中座谈了解分析荆州市保险事故车辆定损维修的情况，得到了各个部门领导支持和重视，使这项工作得以顺利开展。现将情况报告如下：
（一）荆州市城区经发证部门颁发资质证书的修配厂，城区修配厂共300余家。其中具有一类资质的11家，二类资质的70余家，三类资质的200多家。保险公司有业务往来和协议的修配厂共有30家，其中：一类修配厂家、二类修配厂家、三类修配厂家、无证修配厂家。人保财险荆州分公司在城区四家固定（指定）定损修配厂四家，并签订协议书。公司实行远程定损、24小时对定损单位进行监控。除人保财险对四家修配厂签订书面协议外，其他公司没有规范的协议书，调查中相关人员反映只是口头协议和客户自选修配厂。
（二）城区修配厂维修中存在问题。
保险公司相关部门负责人和客户对修理厂反映：一是扩大损失项目，报价不真实。对车辆的结构、零部件不了解、承修方怎么说，保险公司就怎么定。不然就要发生争议和纠纷。二是修配厂和司机（客户）联合骗保，扩大修理范围和随意提高修理和配件价格，引起保险公司与客户的矛盾。三是修理厂拉业务给回扣，造成有的修配厂无事做，自己业务不能保时保质，影响了理赔效果和质量。四是客户反映修理厂不能保质维修，正品更换次品。如：保险杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定损是400元/根的只给更换200元/根的现象时有发生。
（三）保险公司定损维修中存在的问题。
通过座谈了解，修配方反映，一是查勘人员素质不商（业务素质），不能准确定损，不能给客户一个满意的答复，引起客户与保险公司发生矛盾。同时给修配厂带来维修中的难处。二是保险公司选修配厂，不是以维修技术和质量，而是用业务换业务，例如（4s店提供车辆保费，产险公司提供维修业务）并签订了交换协议书。不能保证维修质量，损害了客户的利益和公司的形象。三是个别查勘人员和客户合伙做假案。例如：查勘人员要求车主（客户）换上旧件进行第二次碰撞，伪造现场，骗取赔款进行分利。四是个别查勘员到修配厂拿钱物用修理费冲帐。
（四）修配厂和保险公司合作中存在的问题。
一是有的公司年终在修配厂报销费用和职工福利。二是按修理金额提取适当利润（提成）。三是个别公司领导和相关部门负责人在修理厂有股份（分红）。三是保险公司与修理方共同得利，定损只是一个摆设，存在“人情损”、“指定损”，不能公正、公平、公开、合理地现场出具车辆损失定损价格，还要等几天才能出单。报价下来后，保险公司还要对价格进行压价，承修方怕得罪保险公司，只能以次充好，共同赢利，受害方是客户（车主方）。四是大型车与小轿车定损维修标准不合理，某些项目上要高，有些查勘人员业务不熟悉，对大型车零部件定价高，特别是工时价及折装费（比如：大型货车的大梁校正工时就达七八千元，换一个全车的大梁，价格才1万元），车辆只要一出险，维修企业风雨无阻，比保险公司的查勘人员跑得还要快，吊车、拖车一起上，特别是外地的代查勘车辆，涉及不到自己公司的理，价格定的更高，因为都有好处：1、维修企业施救费、拆定损费，不在该修配厂修理还要收其他费用；2、查勘人员得到客户好处（事故方）明明知道是假现场，睁一只眼闭一只眼，给客户出谋划策，使假现场改为真实，扰乱汽车维修市场。3、客户在现场给查勘员承诺，只要你办好事，花点钱也无所谓。
（五）近几年来，保险车辆事故逐年增加，赔付率逐年上升，xx年共赔付9039.7万元，赔付率48%;xx年年共赔付1.29亿元，赔付率50.4%;20xx年共赔付1.53亿元，赔付率54.1%;20xx年一季率共赔付5181.11万元，赔付率51.5%，由于保险车辆事故发生频繁，保险车辆定损维修纠纷不断增多，引起的纠纷和争议既影响了保险行业的形象，也影响了客户对保险投保率，同时引起了社会矛盾和不安定因素。
经过调查情况，反映我市保险事故车辆维修市场确实还存在一些问题，规范修理市场克不容缓，是保险业发展的需要。规范保险事故车辆维修市场是提高理赔服务质量，提高汽车维修质量，是防贿赂、防腐败，维护客户利益，维护行业利益的重要举措。
建立行业标准，规范保险事故车辆维修市场，是维护消费者和保险行业的利益。汽车修理厂与车险理赔有着密切关联，必须循求一个最佳最好最适合措施和方法，解决现行矛盾，推动行业标准的建立。要建立合作有效的机制、搭建合作的平台，获得者得三赢的.效果，建立行业标准，不断提升车险服务质量，不断提高汽车维修水平和质量。
（一）建立行业标准日益迫切，规范查勘定损及维修市场势在必行。一是汽车产业发展迅猛，汽车市场汽车出售逐年增加，既给保险公司带来了机遇，也伴随着危机。xx年荆州市汽车总量达辆，其中私家车辆，20xx年汽车总量达辆，其中私家车辆。汽车保有量快速增加，尤其私用汽车保有量增加迅速，汽车家庭化、社会化程度增高，这一发展趋势将使消费者对汽车修理质量与服务更加关注，相关纠纷和矛盾将更加突出，如果建立一个有效的机制，保险公司在理赔服务中越来越被动，特别是汽车保险事故定损和汽车维修矛盾纠纷越来越突出，必须建立行业标准，维护客户利益，减少矛盾和纠纷的发生。二是新保险法对理赔服务提出了更高的要求，新保险法将自今年10月1日起施行。新保险法对理赔程序和时限做出了更为严格的规定，对保险公司和维修质量提出了更高的要求。三是监管部门日益关注。“理赔难”是目前我们保险发展过程中一个亟待解决的问题，现引起了监管部门的高度重视。20xx年中国保监会印发了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知（保监发[20xx]70号）中，将理赔难的问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔和维修程序，提高理赔服务质量。四是车险业务影响广泛。车险作为一个大众化的险种，涉及面广，影响大，在理赔方面，特别是定损维修的问题上更容易引起矛盾和纠纷，也容易激化为社会矛盾。建立车险行业维修标准，是提高理赔服务水平，无论对保险公司和对消费者，还是对维修企业都大有裨益。
事故调查报告
20xx年7月14日晚22:00点钟左右，xxxxxx单位砼工xxx在进行dk216+900右侧挡墙施工过程中不慎从高4.7米作业平台坠落，经抢救医治无效于当晚22:15分死亡。事故发生后项目领导高度重视，立即将事故报告xx县安监局，xx县安监局工作人员及相关人员组成的事故调查小组，对本次事故原因进行调查，现将调查情况汇报如下：
一、事故经过：
据现场技术人员、工班长和在场操作人员介绍，7月14日晚20:00时经现场监理检验，作业现场具备作业条件，准予施工后开始砼浇筑，作业进行至21:53分死者xxx与工友xxx协同进行最后一节砼浇筑，xxx负责操作混凝土震动棒，协助作业，因振动棒被操作平台脚手架钢管拌住，xxx见状急忙前往协助，不慎失足自操作平台坠落。事故发生后，现场技术员立即电话报告工区负责人xxx，同时拨打120急救电话，21:56工区负责人及相关人员抵达事故现场，此时工人已经在对伤者进行紧急救治。22:00救护车抵达事故现场，22:10，救护车抵达安图县人民医院，经抢救，22:15分医生宣告伤者抢救无效死亡。
二、当晚相关人员调查：
2、安全员xxx：事故当天我们要求施工班组一定要做好安全防护措施，不然不得作业。19:00我们抵达作业现场，向工人们讲了作业安全注意事项，半小时后工人按照要求做好了各项准备工作，我和xxx一起检查了操作平台的，其强度，稳定性，安全护栏，作业人员劳保用品佩戴都符合要求。自检合格后我们向现场监理报检，监理来现场检查拍照记录后在开工监理申请单上签字准许作业。20:00混凝土浇筑准时开始，期间工人一直按章作业，作业进行非常顺利。过了约两个小时，混凝土浇筑接近完成。我们正在指导收面作业人员作业，突然听到有人喊：xxx掉下去了，我们立即跑过去，只见伤者躺在平台下面的地上昏迷过去了。见状我马上安排工人按照应急演练的方法进行救治，并拨打了120急救电话，此时xxx也打电话向值班领导报告了事故情况。我看了下时间是21:56分，很快值班领导xxx赶到现场，我简单的向他报告了事故经过。约22：00急救车抵达现场我们将伤者抬上急救车。经10分钟的车程抵达医院，医院已经做好了抢救准备，我们协助将伤者推进急救室，此时时间事22:12分。五分钟后医生宣告伤者抢救无效死亡。死者进场时已经经过安全教育培训，并考核合格。作业安全技术交底也在作业前完成，当日死者精神状况良好。现场操作平台均按要求设置。
2、班长xxx：下午领导安排晚上进行混凝土浇筑作业，并要求我配合安质部做好安全防护措施，晚上19:30完成操作平台和栏杆的搭设，对工人进行了班前安全交底，向大家讲了需要注意的安全和技术要求。19:50监理看了现场，允许混凝土浇筑。20:00开始打混凝土，一个多小时后，只剩下最后一节，突然看到xxx从平台上掉了下来，现场技术员立即给值班领导打了电话，我马上打了120，其他的工人将张抬出来放平，根据应急演练教过的方法进行人工呼吸和心脏起搏，几分钟后值班领导到了现场，了解了事故情况，要求一定要保住伤者性命，又过了几分钟120到了，我们将xxx抬上车一起前往医院，大概10分钟后到了医院，我们将xxx抬进手术室，几分钟后医生出来说已经尽力了。我打电话给值班领导说明了情况。
文档为doc格式。
事故调查报告
为了进一步规范各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序，确保未遂事故、事故快报信息的时效性，以便及时掌握情况和分析查找原因，采取预防控制措施，认真吸取教训，防止类似事故发生，保证正常安全生产经营秩序。
本程序适用于各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序。本程序不适用于《安全生产综合管理制度汇编》，（a版）“事故管理制度-3.1.6根据国家相关要求，事故分类”中的事故。
《安全生产法》主席令第70号；《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号；国发《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》【20xx】23号；《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》省政府令第236号；《生产安全事故信息报告和处置办法》安监总局令第21号；《民用爆破器材企业安全管理规程》wj9049-20xx。
4.1安全环保处负责未遂事故、轻微事故的统计、存档，并协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。
4.2事故所在单位管理人员要迅速、逐级上报，并简要说明现场情况。
4.3事故调查的任务：查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施。
4.4事故处理的任务：根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，实现贯彻“四不放过”的原则要求。
5.1.1事故发生后，事故所在岗位人员或最先发现事故者直接或逐级报告本单位负责人或安全管理人员，单位负责人或安全管理人员接到报告后，须及时、准确、完整地报告安全环保处，发生严重未遂事故或微伤事故，还应同时报告生产部分管经理。不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。
5.1.2事故报告应当包括以下内容：
a事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况；
b事故发生原因的初步判断；c事故发生后采取的措施及事故控制情况。
5.1.3事故发生单位，应根据事故调查分析结果认真填写《未遂事故报告》或《事故报告》，按规定的时间上报安全环保处，上交时间自发生事故之日起不得超过3天。
5.1.4安全部门按规定每月对公司人员伤亡事故情况进行统计，月初按要求向企业主管部门和地方有关部门报出事故月报表，年初报出上年事故年报表。
5.2.1一般未遂事故由事故部门负责组织有关人员进行调查，并于三日内将未遂事故报告报安全部门。
5.2.2严重未遂事故和轻微伤事故由安全环保处或公司指定人员组织有关人员参加的事故调查组进行调查。
a查明事故发生的原因、过程和损害情况；
b确定事故责任者；
c提出事故处理意见和防范措施建议；
5.2.4事故发生后，有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
5.2.5事故调查组向有关部门和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关部门和个人不得拒绝。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。
5.2.6事故处理要求：
5.2.6.1事故处理必须坚持“四不放过”的原则，即事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过，事故责任者没有受到教育不放过。
5.2.6.2在处理事故时，按各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者，主要责任者和领导责任者。1事故的主要责任者，是指对事故的发生起主要作用的人。2事故的领导责任者，是指对事故的发生负有领导责任的人。
5.3.1.1整理和阅读调查材料.从以下七项内容进行分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。
5.3.1.2确定事故的直接原因。机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为是事故的直接原因。
5.3.1.3确定事故的间接原因。事故间接原因有以下七种：
5.3.1.5教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；
5.3.1.6劳动组织不合理；
5.3.1.7对现场工作缺乏检查或指导错误；
5.3.1.8没有安全操作规程或不健全；
5.3.1.9没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；
5.3.1.10其他。
5.3.2.1在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因；
5.3.2.2确定事故的直接责任者和领导责任者，然后再根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要责任者，有关部门应根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
5.3.2.3事故的直接责任者，是指某行为与事故的发生有直接关系的人。
5.3.2.4事故调查要实事求是，尊重科学，走群众路线，详细了解与事故有关的各方面情况，尽可能全面掌握事故的全过程，为事故分析提供依据。
5.3.2.5凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施，以致造成事故恶化的，应当追究主要责任者的责任。
5.3.2.6凡因违章指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育，设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除，劳动环境不安全又不采取措施，以致造成伤亡事故的应当追究有关领导人的责任。
5.3.3.1事故调查组根据事故调查分析结果，制定出全面的整改落实措施，明确整改责任部门，规定整改期限，并对整改落实情况进行审查验收。
5.3.3.2整改责任单位要严格按照调查报告整改要求，对事故隐患认真整改，并于规定的时限内，向安全环保处报告整改情况。整改期限内，要采取有效的防范措施，进行专人监控，明确责任，坚决杜绝各类事故的发生。5.3.3.3整改工作结束后，整改单位要按要求写出验收报告，由安全环保处组织检查验收。审查验收合格的，整改单位向安全环保处报告全部整改资料，检查验收不合格的重新整改，直到合格为止。
5.4.1一般未遂事故由事故单位负责调查处理，提出事故处理意见和防范措施，由经安全环保处审查。
5.4.2严重未遂事故、轻微事故由生产部分管领导或其指定部门负责处理，事故调查报告提出的事故处理意见和防范措施，经公司领导批准后落实整改。
5.4.3事故单位填写未遂事故、轻微事故报告，报安全环保处统计、存档。
5.5.1在事故应急工作中有下列表现之一的部门和个人，应当依据有关规定给予奖励：
（1）对事故苗头发现及时，及时报告或采取有效的，避免事态扩大的；
（3）对事故正确处理提出重要建议，实施效果显著的；
（4）有其它特殊贡献的。
5.5.2凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施，以致造成事故恶化的，取消主要责任者当月abc证。
5.5.3有关管理人员凡因违章指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育，设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除，劳动环境不安全又不采取措施，以致造成事故的，根据有关领导人员责任大小对其当月abc证进行相应分值扣除。
5.5.4事故发生单位及其有关人员未履行事故信息报告和处置职责有下列行为之一的，对事故发生单位负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员当月取消abc证：
（1）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；
（2）伪造或者故意破坏事故现场或者销毁有关证据、资料的；
（3）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；
（4）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
（5）阻碍、干涉事故调查工作的或者事故发生后擅离职守的；
（6）包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的；
（7）对事故调查工作不负责任，致使事故调查信息有重大疏漏的；
（8）《事故报告》或《未遂事故报告》报告时间超过规定时限的；
（9）其他违规行为。
事故调查报告
1、事故地点：xxx。
2、事故类别：xxx。
3、事故原因：xxx。
7、事故严重级别：轻伤。
xxx。
（一）直接原因：
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。
1、xxx，xx有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）。
2、事故有关材料。
3、现场照片。
事故调查报告
该工程总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。经现场勘验，事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平方米。
20xx年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。
20xx年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。
20xx年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。
事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平
方米。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。
事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，致使基础底板钢筋整体坍塌。施工违反规定堆放物料，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，现场堆料过多，且局部过于集中，导致立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。
此外，现场未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位也是导致事故发生的间接原因。
十个鲜活的生命就这样凋谢了，他们本身有什么过错呢？他们只不过是按进度施工，他们不懂得施工步骤，方法，他们只是每天重复做最基本的的绑扎钢筋的工作。可是施工决策者，监理者的失误，却要他们付出生命的代价。虽然事故的原因调查清楚了，各种领导们也得到了相应的处罚。可是如果不作出根本的改变，这些处罚又有什么用呢？丢掉的官位，以后还可以再升上去。
每年我国都有大量的工程事故发生，归根结底都是施工方违反施工操作，监理发现不了施工存在的问题，发现问题以后不能及时解决。还有就是，施工人员无相关资格。作为一名土建类的大学生，我深有感触身边有很多同学考二建，九大员为的是挂靠出去，或为了以后工作加薪。一些施工单位就利用他们的这些资质来进行相关的工程项目的施工。如果相关部门在审查施工单位资质的时候能够严格把关，把不具备施工资质的单位拒之门外，或许就不会有那么多的事故发生。同时施工单位，也要严格审查相关技术员的资质，严格把关不弄虚作假。如果一切施工操作都按科学的步奏来实施，有怎会有如此多的工程事故发生！