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赔偿申请书
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计____元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
____年____月____日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事____工作，月工资为____元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。
____年____月____日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到____人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。
经过____天治疗后，申请人出院，______人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。____年____月____日，____市劳动和社会保障局作出______号《工伤认定决定书》。后经____市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。
在此期间，被申请人除了支付申请人______元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计____元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、______号《工伤认定决定书》、______号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
敬礼！
____市人民法院
具状人：______
____年____月____日
赔偿申请书
申请人：李_______，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。
委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。
被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。
赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。
申请事项：
请求宣武分局赔偿：
1．已发生的医药费元、今后治疗费10万元；
2．护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费元；
3．误工损失费元；
4．残疾赔偿金元；
5．精神损失费10万元。
申请理由：
______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过ct检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。
此致
_____市公安局____分局
申请人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______医科大学_______医院门诊病历手册、ct检查报告单；
2．______医院脑电图报告单；
3．____省____市中心医院医疗手册；
赔偿申请书
请求因__________区人民法院(以下简称法院)违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失____________元。
___________________________________
赔偿请求人：___________________
________年____月____日
赔偿申请书
赔偿要求：
1、请求赔偿因错误判决二造成申请人被剥夺人身自由________年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的损失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工资_________________元。
事实与理由：
申请人原系__________市__________县__________镇__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意杀邻居__________一案被判处故意杀人罪，处有期徒刑15年。后被害人自动出现，证明了其没有死亡，申请人也没有进行故意杀人。__________年__________月__________日__________法院经审判监督程序撤销了原判决，申请人被无罪释放。
错误判决不仅让申请人蒙受了巨大的冤屈，也使法律权威受到了打击。为了维护申请人的合法权益和法律权威，根据《中华人民共和国国家赔偿法》，向__________市中级人民法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
____________________人民法院
申请人：_________________
__________年__________月__________日
赔偿申请书
平罗县卫生局：
本人魏光华20xx年6月26日不慎将"右肱骨内髁斯脱性骨折"，住平罗县中医院外二科手术治疗期间，平罗县中医院对患者极不负责，错误引导患者，致患者生命健康而不顾，不按《职业医师法》行医、治疗。
患者主治大夫司红兵剥夺患者选择权、知情权，外请县医院已被平罗县卫生局停止在平罗县医院手术大夫丁跃华为其做手术，司红兵大夫在患者不知情的情况下请丁跃华大夫给患者手术已属违法。
一小块骨头五次手术导致患者伤残
一、受平罗县卫生局委托，由石嘴山市医学会做出的医疗鉴定结论："根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条："本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。"
二、受平罗县鑫源律师事务所委托，由石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定结论："魏光华之伤残评定为玖级伤残。"
申请人请求平罗县卫生局以《民事办案简明手册》第五章医疗事故的赔偿第四十七条之规定："双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的应当制作协议书。
协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级及协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签名。"
请求事项：
1、患者即申请人请求平罗县中医院的上级主管部门平罗县卫生局制作赔偿协议书，并陈述医疗事故的原因。
2、请求平罗县卫生局对平罗县中医院医疗事故的赔偿金额计算标准拿出法律依据。
3、请求平罗县中医院法定代表在协议书上签名盖章。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
赔偿申请书
申请劳动行政部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__________单位职工，于_____________年_____月_____日被招入该单位，担任__________工作，在_____________年_____月_____日上班时间，因为__________发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费_____________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
_____________年_____月_____日
附件：
1、
2、
3、
等证明材料共_____份__________页
赔偿申请书
本申请人所属（写明船籍和船名），于______年______月______日______时______分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）
此致
中华人民共和国______海事法院
申请人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（写明享有责任限制权的证明材料）
海损事故责任限制申请书格式
申请人：单位名称、国籍、地址
法定代表人：姓名、职务
此致
____________海事法院
申请人：（公章）
法定代表人：
日期：
赔偿申请书
申请人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，__________文化，身份证号：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，农民，住址同上。
法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，住址同上。
被执行人：__________________，性别：______，_________________，身份证号码：________________，现羁押________________守所。
请求事项：
1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元；
2、被执行人承担本案的`执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出（________）_______________刑初字第147号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。
此致
________________法院。
申请人：_________________。
__________年__________月__________日。
赔偿申请书
尊敬的董事长：您好！
我叫殷占卫，今年50岁。家住连云港市灌云县南岗乡岗东村。自2002年来厂工作至今，在本厂已有十二个年头，十二年来，我坚守岗位、兢兢业业，为本厂带来了巨大的经济效益。由于长期超负荷的工作，自己身体严重透支，2013年年底终因脑溢血发作，倒在了工作岗位上。董事长您慈悲为怀、菩萨心肠，用二十多万元资金抢救我的生命，本人实在是万分感谢。现在我的命是保住了，但却落下了终生残疾，后半生失去了自理能力。现在家里上有老下有小，父母将近八十岁，年事已高，孩子还没有成家。且本人每天还要靠药物来维持生命，我真是喊天天不应，喊地地不灵。恳请董事长大发慈悲，对我进行人道主义的救助，解决我后半生的后顾之忧，有可能的话，请给予我工伤赔偿一百万元。董事长您是个活菩萨，看在我们弟兄十几年的情分上，您就发发慈悲吧，给兄弟一个活路，我们家老少和亲朋好友都会感激不尽的，也永远会记住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申请人：殷占卫。
2014年5月9日。
赔偿申请书
xx物业管理公司:。
您好！
我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。
xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水：
的时间为9:00左右；
（4）物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。
因而酿成此时事件的责任在于物业公司，现说明我家的装修情况如下。
我家房子销售面积为xx平米xx室xx厅一厨两卫。
定制家具：一部分定制家具来自全国连锁的大品牌xxxx（书房。
实木家具；全实木家具一套（四把椅子和一个茶桌）；
床垫：放在主卧的床一套；
木门和门套：实木木门以及门套，实木烤漆木门；
灯具：灯具到货，已经安装了客厅的水晶灯，其他灯具在地上，纸箱被泡。
本计划下个周末进餐桌、电视柜和其他两张床，安装其他灯具，进而完成全部装修，随时可以入住了，预计一个月以后搬过来住。
现将此次泄水事件影响到的室内财产说明如下。
3.1我家的情况。
[1]厨房：泄水的源头，整个橱柜地柜被水冲、被泡；厨房的实木门套底部受潮严重；
[9]多处壁纸被不同程度的溅水、弄脏、甚至有破损；
[10]厨房的房门和门套、北阳台的门套、书房门套和房门、主卧的房门和门套、儿童房的房门和门套在排除积水的过程中不同程度的溅水和弄脏（弄脏好说，关键是被溅了大量的水）。
3.2楼下的情况。
因为发现的还算及时，截止到xx年x月x日11:30楼下住户和物业人员发现厨房吊顶有积水，其他部分房顶和墙体未现异常。其房子的装修工xx师傅建议48小时之后再做观测。
赔偿申请书
刑事附带民事原告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。
被告：_______________，性别：________，因涉嫌________罪被羁押________看守所。
刑事附带民事被告：________________，性别：________，________族，________年________月________日出生，身份证住址：________________，身份证号码：________________。
请求事项。
请求人民法院：
一、依法以________罪追究被告人________的'刑事责任，并从重处罚。
二、依法判令被告人________和刑事附带民事被告________，共同赔偿原告经济损失共计_______________元。
事实与理由。
一、起诉书“经审查查明”的事实，以及原告方对事实和定性的意见。
二、被告犯罪行为造成的经济损失，以及相关证据。
综上事实和理由，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，特此起诉，请依法审理，维护原告方的合法权益。
此致
_______________人民法院。
具状人：____________。
________年________月________日。
赔偿申请书
1.行政样式及填写范例（适用于自然人）。
2.行政样式及填写范例（适用于法人及其他组织）。
行政。
（适用于自然人）。
法定代表人：地址：赔偿请求：
事实与理由：综上所述，请求。
申请人：
行政。
（适用于自然人）。
赔偿请求人：赵某性别：男年龄：32。
电话：＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊赔偿义务人：某县工商行政管理局。
费用开支3500元。
月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢。
业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。
以上事实有南平市中级人民法院的'判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。
行政。
（适用于法人及其他组织）。
赔偿请求人：住所：法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：
电话：邮政编码：
赔偿义务人：工商行政管理局。
法定代表人：
地址：
事实与理由：
综上所述，请求。
申请人：
（单位公章）。
行政。
（适用于法人及其他组织）。
住所：某市某路＊号院＊楼＊＊室。
赔偿义务人：某县工商行政管理局。
法定代表人：某某局长地址：南平市某街＊＊号。
赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常。
性费用开支3500元。
＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被吊销。
规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。
以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。
综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。
申请人：某某公司。
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。
（单位公章）。
赔偿申请书
法院：
申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县楼x栋单元x室。
请求事项：
1、恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，所长驾驶晋hw6699轿车带领、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成死亡;、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的'全部责任。申请人受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。特此申请。
日期：20xx年x月xx日