大型医院巡查工作报告（汇总19篇）

工作报告是对工作任务和项目的梳理，能够帮助我们更好地规划和调整工作计划。最后，这是一份经过精心编写的工作报告例文，希望能够帮助大家提高写作水平和工作表现。

大型医院巡查自查报告

医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防体系20xx-2017工作规划的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

（一）始终坚持反腐倡廉建设。

责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防体系20xx-2017工作规划的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。

2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。

3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。

5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。

条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。

（二）切实贯彻落实了“九不准”

将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。

（三）建立了医院管理科学长效机制。

1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。

2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，20xx年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。

3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。

4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，20xx年申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。

6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20xx年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。

7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。

8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。

9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

大型医院巡查工作实施方案

根据深化医药卫生体制改革的精神和公立医院改革的要求，为贯彻2009年全国医疗服务监管工作会议的精神，依据《卫生部关于印发大型医院巡查工作方案（2009年版）的通知》，结合我省实际，制定本实施方案。

一、巡查目的与基本原则。

（一）巡查目的。

1、调查研究，掌握情况。全面深入了解大型医院贯彻落实有关医疗管理法律法规、方针政策和深化医药卫生体制改革政策以及执行卫生行政部门有关工作部署的情况。

2、总结经验，推荐先进。发现和宣传医疗服务和医院管理的优秀典型，总结推广医院管理的先进做法和经验。

3、发现问题，促进整改。发现大型医院在医疗服务和医院管理中存在的问题和困难，分析原因，督促和帮助医院制定整改措施，改进医疗服务，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。

4、倾听建议，完善政策。倾听医务人员、医院管理人员和人民群众对医疗服务工作的意见和建议，对具有普遍意义的体制机制性问题，会商有关部门，研究完善政策措施，不断改进医疗服务工作。

（二）基本原则。

大型医院巡查工作应扎实深入，注重实效，反对形式主义。坚持“五个结合”：与医院评审复核、医疗质量和医疗安全日常监管、医疗质量万里行等工作相结合；综合巡查与专项巡查相结合；定性和定量相结合；分级管理与逐级负责相结合；政府主导与发挥行业协会、专家作用相结合。

二、领导机构与组织保障。

（一）大型医院巡查工作由厅医疗服务监管处牵头，驻厅监察室、人事处、规财处、医政处、妇社处、中医处等处室按照各自职责积极配合。

卫生厅将组建巡查员库，逐步建立健全巡查员的遴选、培训、激励、约束、退出等制度，加强对巡查员的管理与培训。巡查员来源为卫生行政部门、医院、有关行业学（协）会。所从事领域应包括卫生行政管理、医院行政管理、医院财务管理、人事管理、纪检监察、医院临床业务管理、后勤设备及采购管理等。

根据有关规定和巡查任务，组建巡查工作组,每支巡查组至少9人，包括医疗管理、经济管理、人事及纪检监察等3个专业小组，每个专业小组至少3人。巡查工作实行组长负责制，按任务明确分工，责任到人。根据工作需要，可邀请被巡查医院所在地卫生行政部门、所属高等（医学）院校有关人员参加巡查工作。

（二）各设区市根据情况，建立领导机构和组织保障体系。

三、巡查对象及职责分工。

大型医院巡查对象为政府举办的二级以上公立医院（含医学院校附属医院）。省卫生厅承担三级医院的巡查工作，并可根据需要对其他大型医院进行巡查，指导和督促各地开展大型医院巡查工作。2009年省卫生厅选择数所医院开展综合巡查试点工作，选择若干所医院开展专项巡查试点工作。

设区市卫生局负责巡查辖区内二级医院。

（一）确定巡查内容的依据和原则。

确定大型医院巡查内容的主要依据：党和国家有关方针政策；国家相关法律法规；卫生行业标准和规范；卫生行政部门重大工作部署；医院的功能定位和职责。

确定大型医院巡查重点内容的主要原则：服从服务于党和政府对卫生工作的重大部署，紧扣卫生行政部门的中心工作；法律法规、方针政策和重大部署贯彻落实情况以及未实现的功能定位；社会各界反映的热点问题。

包括明确功能定位、履行公共服务职能，加强医疗管理，改善医疗服务，加强经济管理，加强人力资源管理和调动职工积极性，加强领导班子和党风廉政建设，第二周期医院评审反馈意见整改落实情况等七个方面。

1、明确功能定位，履行公共服务职能。

（1）医院医、教、研、防任务执行及完成的基本情况;。

（2）明确功能定位，制定与实施医院发展规划的情况；

（3）提供基本医疗服务，解决急危重症和疑难病患者诊疗工作的情况；

（4）开展医学教育与培训的情况；

（5）开展医学科研的情况；

（6）协助政府制定医疗技术规范和标准，开展医疗质量安全评价与控制活动的情况；

（8）实施医疗救助的情况；

（9）规范与控制特需医疗服务规模的情况；

（11）承担政府指定的其他指令性任务的情况。

2、加强医疗管理。

（12）医院和医务人员依法执业的情况；

（13）建立健全并严格执行医疗规章制度的情况；

（14）规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为的情况；

（15）确保医疗安全的有关情况；

（16）加强质量管理的有关情况；

（17）加强学科建设，开展新技术新疗法，提高医疗服务水平的情况；

（18）优先配置（配备）使用适宜设施、基本药物和适宜技术的情况；

（19）增强医疗工作中的协调性、连贯性的情况。

3、改善医院服务。

（20）优化服务环境的情况；

（21）优化流程，简化环节，提高效率的情况；

（22）尊重病人知情同意权、选择权、隐私权等的情况；

（23）强化服务意识，端正服务态度的情况；

（24）加强医患沟通，构建和谐医患关系情况；

（25）建立患者投诉处理制度，及时调查处理医疗投诉并改进工作的有关情况；

（26）开展医务社会工作，提供社会支持服务的情况；

（28）病人对医院服务的满意度情况。

4、加强经济管理。

（31）建立健全医院财务会计内控制度并有效实施的情况；

（32）建立健全医院内部审计制度并有效实施的情况；

（33）建立医院成本核算与控制制度并有效实施的情况；

（34）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作的情况；

（35）严格资产管理，确保国有资产安全完整的情况；

（36）重大经济事项必须集体讨论、集体决策，必须有本单位财务负责人参加的情况；

（37）对医院经济运营绩效进行初步评价。

5、加强人力资源管理和调动职工积极性。

（38）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设的情况；

（39）建立全员聘用制度和岗位管理制度的情况；

（40）落实岗位绩效工资制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性的情况；

（41）落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益的情况。

6、加强领导班子和党风廉政建设。

（42）加强领导班子能力建设、作风建设、惩治和预防腐败体系建设的情况；

（43）推进科学民主决策，落实“三重一大”制度的情况；

（44）健全医院组织结构，完善医院管理规章制度的情况；

（45）加强医院基层党组织建设的情况；

（46）推进医院管理与服务信息化的情况；

（47）推进管理专业化、精细化、规范化的新举措；

（49）纠正行业不正之风，建立治理商业贿赂长效机制的情况；

（50）推进院务公开，实施民主管理的情况；

（51）创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件的情况；

（52）医院管理和服务中的先进事迹、典型人物；

（53）工作人员对医院管理工作的评价与满意度情况。

7、医院评审反馈整改意见。

（54）医院根据卫生行政部门下达的反馈意见进行整改的情况。

五、巡查方式与方法。

（一）巡查方式。

1、综合巡查：巡查工作方案中有计划开展的常规巡查，一般每家医院10个工作日左右。省、市卫生行政部门根据需要确定巡查名单，原则上3-5年为一个周期，按照职责分工巡查政府举办的所有二级以上公立医院。

2、专项巡查：根据需要针对某一问题开展的单项巡查，时间视情况而定。

3、再次巡查：对存在问题比较严重的大型医院在整改后，择期组织巡查工作组进行复查，时间视情况而定。

每期巡查前，医院应开展自查，并按要求提前准备和提交相关资料报表，增强巡查的针对性、有效性。

（二）巡查方法。

采取听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别谈话、财务和统计资料分析等方式进行。

（三）巡查工具。

制定有关法律法规政策汇编，编印巡查员手册（包括工作规范和流程、工作细则、资料清单、调查提纲或问卷、工作文书、巡查员行为规范等），提高巡查的制度化、规范化、标准化程度。

六、巡查报告和结果反馈应用。

（一）巡查报告。

巡查结束后，巡查组形成巡查报告，对医院在巡查内容方面的表现进行全面、准确的评价，总结医院管理和服务方面先进经验，发现先进典型，概括存在的问题，分析原因机制，并就加强医院内部管理、解决深层次体制机制问题提出意见和建议。

（二）结果反馈。巡查结果应及时向被巡查单位反馈。结果反馈包括初步反馈和正式反馈，在巡查结束时由巡查组作出初步反馈，巡查报告经委派的卫生行政部门审核后作出正式反馈。

（三）结果应用。

1、巡查工作实行千分制考核，根据综合得分评定等级：得分在950以上的为优秀单位，予以通报表彰；900-950分为合格；850-899分为基本合格，给予黄牌警告、限期整改处理；850分以下的（不含850分）为不合格，给予降低或撤消医院等级的处理。巡查结果为基本合格及以下者，其单位主要负责人考核不能定为优秀等次，不能评为先进个人，其单位不能评为先进单位；巡查结果为不合格者，对主要负责人给予谈话，造成重大影响的，对主要负责人及相关人员给予行政处分。再次巡查仍不合格者，对班子实行整体诫勉谈话。

2、对于发现的问题，属于医院自身管理问题，责成医院进行整改；属于体制性、机制性问题，提出改进意见和建议，按照职责权限，反馈给有关部门，推动问题研究解决。对于先进经验要总结推广，先进典型要宣传表彰。对领导班子德才达不到要求、管理混乱或有重大失职行为的，通过适当途径反馈给相关部门，作为领导班子考核、任用、评优的依据。对于发现的严重违法违纪行为线索，应根据情况，分别向纪检监察、审计、司法或其他有关部门移送。

2009年是我省开展大型医院巡查的第一年，要通过试点以探索完善大型医院巡查制度为主要工作目标。省卫生厅将选择若干家医院开展巡查工作，各设区市卫生局也要选择若干家医院开展大型医院巡查工作。2009年到2010年上半年主要工作安排如下：

（一）印发大型医院巡查工作方案。省卫生厅印发《江西省大型医院巡查工作实施方案（2009年版）》，对有关工作进行部署。各设区市卫生局根据通知要求制定本级大型医院巡查工作实施方案，并在2010年1月31日前报省卫生厅备案。

（二）确定巡查对象，组建巡查工作组。省卫生厅确定本巡查对象并下发巡查通知。2010年1月中旬前，我厅建立巡查员库，并适时培训巡查员。各地应组建本级巡查组并对巡查员进行培训。

（三）制定大型医院巡查的细则和规范。根据公立医院改革的有关精神和要求，结合公立医院现状和拟巡查医院存在的突出问题，省卫生厅于2010年2月底前在巡查内容框架内制定巡查的细则和规范，保证巡查工作科学、有序。

（四）组织实施医院巡查工作。2010年3月份开始，结合医院评审复核工作，省卫生厅组织实施对若干家医院的巡查。各设区市卫生局也应开展本级大型医院巡查工作。

（五）完善大型医院巡查制度。2010年5月，召开我省大型医院巡查工作会议，交流各地大型医院巡查情况，总结巡查工作经验，完善大型医院巡查制度，研讨2010年大型医院巡查工作思路和安排。

八、巡查工作要求。

（一）加强领导，提高认识。巡查工作以科学发展观为指导，坚持以人为本的理念，从维护人民群众健康权益出发，统一领导，明确目标，落实责任，将巡查工作作为加强医院管理的重要手段。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。

（二）遵守纪律，服从安排。被巡查单位要密切配合巡查工作组的工作，如实提供有关资料并汇报相关情况，不得弄虚作假，不得隐瞒实情。巡查员必须严格遵守巡查工作制度和纪律要求。必须严格遵守考勤制度，巡查期间非工作需要不得私自外出。不得接收被巡查单位赠送的财物，巡查员食、宿、行费用由组织巡查单位承担。必须严格遵守保密纪律要求，巡查工作结束后将工作中收集的文字、图片、声像等全部资料交委派的卫生行政部门，不得私自留存、传阅，任何人不得在非工作场合私下谈论涉及巡查工作需要保密事宜，不得将巡查中所获取有关信息用于自己的科研、学术交流等活动。

（三）积极探索，不断完善。加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。加强巡查员队伍建设和培训，探索科学巡查工作机制，不断完善巡查工作制度。

大型医院巡查工作汇报

（2021—2022年）。

为全面落实“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求，深入推动公立医院改革，完善惩防体系建设，维护公立医院公益性，进一步加强卫生健康行业行风建设，落实廉政建设主体责任，保障人民群众健康权益，按照国家卫生健康委大型医院巡查工作要求，制定本方案。

一、指导思想。

贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，坚持“管行业必须管行风”的工作原则，坚持“发现问题、形成震慑，推动改革、促进发展”的工作思路，全面开展大型医院巡查工作，推动卫生健康事业高质量发展。

二、巡查范围。

原则上为二级以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院。社会办医按照管理原则参照执行。

三、巡查重点。

（一）公立医院组织。

1.围绕制度建设，重点巡查发挥领导作用的情况。

主要看领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”

等重大问题是否由集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。是否明确职责，以及在贯彻落实基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公益性，确保改革发展正确方向等工作上的落实情况。是否把工作要求写入医院章程并明确具体内容。是否健全行政领导班子议事决策制度。是否落实建设工作责任制，承担工作主体责任，领导班子成员严格落实“一岗双责”。

2.围绕队伍管理，重点巡查加强领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况。

主要看《公立医院领导人员管理暂行办法》的贯彻落实情况。是否按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准选优配强领导班子。是否强化领导班子思想政治建设，认真贯彻加强政治建设，把树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的要求落到实处。是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。行政领导人员是否按照《公立医院行政领导人员职业化培训工作实施方案》要求参加培训，三级公立医院是否落实总会计师制度。

3.围绕组织建设，重点巡查提升基层工作情况。

主要看支部直接教育、管理、监督情况，是否具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项生活制度是否完备。基层组织和工作是否全覆盖，实现应建尽建。支部书记选拔培养激励机制是否健全。是否做好发展和教育管理工作，是否结合实际开展主题日活动。是否创新组织活动内容方式，充分发挥先锋模范作用，推动组织活动与业务工作有机融合。

4.围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。

主要看是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展宣传教育。是否加强医改政策学习，引导医务人员更新观念、积极投身改革。是否加强文化建设，引导医务人员弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范。是否建立主导、院长负责、行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，是否建立完善医务人员医德考评制度。是否抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。

风清气正的行业氛围。是否深入开展整治“四风”、严格执行规纪、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况，是否结合单位实际制定落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施办法的具体措施。是否有反映强烈的领导干部依然有反映或者有新的反映；是否承担严明行业纪律、深入治理医药购销领域商业贿赂的主责。

（二）行业作风建设。

1.围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。

主要看是否行风建设工作开展情况。是否建立行风组织架构，配备符合工作需求专职人员配置数量。是否形成与上级部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度。是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。

2.围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。

主要看是否认真组织学习监察法，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。是否落实廉政建设要求，积极开展自查自纠工作。是否发现典型案例并严肃处理，并通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”。

督行风建设的有效落实，从源头上保障行风建设的可持续推进。是否在行风工作落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理。是否贯彻实施关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见、关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的通知要求，落实“六加强”，建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效的监管机制。价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；价格管理系统信息是否准确。是否建立防止骗取医保基金内部监管体系。

规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法；是否对内部人员与医药相关企业间接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。

5.围绕公益性保障，重点巡查服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。

主要看是否有效落实“三个转变、三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。核查医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况。核查承担政府指令性任务，特别是对口支援、对口帮扶工作情况。核查开展义诊、医疗服务下乡等公益性社会活动情况。

（三）运行管理。

液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完善疾病应急救助体系，实施卒中中心建设，推进检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作；是否严格落实《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度；是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；是否按照要求加强“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理体系；是否按照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制要求开展制度建设并贯彻落实。

2.围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况。

主要看是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理。是否按照要求，建立健全全面预算管理制度。是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策。是否编制预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；预决算是否按规定进行内部公开；资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要；制度体系是否完善；国有资产配置、使用、处置管理是否规范。

管理办法》等新近出台法律法规的学习贯彻落实情况。是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程序。是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序。

4.围绕审计管理，重点巡查内部审计制度建立执行情况。

主要看内部审计工作是否由单位组织负责人或主要负责人直接领导。是否制定内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度。是否设置独立的内部审计机构、配置2名以上专职审计人员并有相应支持制度安排。是否在规定期限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实。

5.围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况。

主要看是否建立健全财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。是否在财务部门之外设立账外账、小金库。是否实现成本核算，降低运行成本，控制债务规模。是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理。是否采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。

中医医院巡查还要重点巡查《关于促进中医药传承创新发展的意见》的贯彻落实情况及部分中医药特色内容。

四、组织实施。

按照“谁主管谁负责”的原则，有计划、分步骤地开展巡查工作。每所三级综合医院、中医医院、妇保院巡查时间原则上不少于7天，二级综合医院、中医医院、妇保院和专科医院巡查时间原则上不少于5天。采用自查与实地巡查相结合的方式，2021年至少完成巡查任务的50%，2022年6月底前完成本轮巡查。省卫生健康委负责省属医疗机构的巡查工作。

（一）全面自查。

各相关医疗机构围绕本次巡查方案提出的任务要求，对照巡查重点开展全面自查，查找工作中存在的主要不足和突出问题，有针对性地进行整改。为减轻基层负担，此次巡查不提供自查表格模板。

（二）实地巡查。

各级卫生健康行政部门建立巡查组，在医疗机构全面自查的基础上开展现场巡查。巡查采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、民主测评、个案追踪、系统追踪等方式进行，从孤立的、偶然的问题中寻找系统的、必然的问题。巡查工作结束后要组织召开巡查反馈会，通报巡查情况。

织巡查“回头看”，对问题整改跟踪问效。各市卫生健康行政部门在2021年1月、2022年1月前将上一巡查工作报告报送省卫生健康委，2022年6月报送整体工作情况。

五、工作要求。

（一）加强组织领导。

各地要切实提高政治站位，充分认识大型医院巡查工作是加强公立医院建设的重要途径，是新形势下建立完善医疗机构评价体系、强化医疗服务监管职能的积极探索，是维护公益性、促进健康发展的重要举措。各级卫生健康行政部门和医疗机构要高度重视，统一思想，明确目标，按照从严从实的要求，把巡查工作与“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求相结合，与医院评审评价相结合，与持续落实深化医药卫生体制改革重点任务相结合，与惩防体系建设相结合，结合本地实际，研究制订实施方案，有力、有序、有效推进。

究提出改进措施并结合实际整改，确保巡查工作取得实效。

（三）严肃巡查纪律。

各地要严明巡查工作纪律，严格落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施办法要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求，巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。各被巡查医疗机构要积极配合，主动接受监督。巡查组不干预医疗机构日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件，不直接处理医疗纠纷及其他上访事件。各地要加强巡查工作的制度化建设，规范巡查程序，建立长效常态机制。要对巡查中发现的优秀榜样和先进事迹进行宣传推广，形成学习先进、创先争优的良好风气。对领导班子德才达不到要求、管理混乱或有重大失职行为的要按程序进行报告，作为领导班子考核、任用、评优的依据。对于发现的违法违纪行为线索，按程序向有关部门移送。

大型公立医院巡查工作汇报材料

根据黄冈市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（黄冈卫生计生函[2015]136号）文件精神，我院迅速按《黄冈市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：

一、指导思想明确，组织制度到位。

医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017工作规划的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

二、工作重点突出，内容涵盖全面。

（一）始终坚持反腐倡廉建设。

责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017工作规划的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。

2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。

3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。

5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。

6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。

（二）切实贯彻落实了“九不准”

将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。

（三）建立了医院管理科学长效机制。

1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。

2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，2013年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。

3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。

4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，2014年申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。

6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2016年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。

7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。

9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。

11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。

把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

通过认真学习《大型医院巡查工作方案》，逐条疏理、对照学习方案，总结质控科工作，查找漏洞及不足。质控科工作相关条款：医院管理部分第14条中第3、4、款；第25条中的3、4、5款；第28条中的2、3、款；第32条中的第2款；第35条中第3款。总结如下：

我院建立了完整的院、科两级质量管理体系，院长为医院医疗质量第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作；以医疗核心制度为重点，制定了我院医疗质量管理持续改进方案并逐步组织实施落实，并定期进行全员医疗质量教育及培训；建立了临床“危急值”报告制度，定期检查制度落实情况进行总结分析，并进行评估；规范诊疗服务行为，每月组织专家进行“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的三合理检查（实际上为四合理检查），上半年抽查病历680份，其中不符合“三合理”要求病历64份，对有明显缺陷的13份病历进行处罚，对51份较轻微缺陷的病历下发“整改通知”，督促其整改。认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，每月联合药剂科对一类切口抗生素应用及普通病例抗生素应用进行检查、总结、分析、及时反馈，使我院抗生素合理使用水平有明显提高。

目前存在问题：

1、医疗质量管理和持续改进方案，对科学管理“工具”掌握不够熟练，不能灵活运用，需要加强学习，不断提高并组织培训。

2、对信息化医疗质控模式尚未建立，未能形成常态、长效可持续的信息化质控工作机制，未能实现“医院数据与医疗质量监测系统（hqms）”自动对接。

3、“危急值”报告制度落实，目前“检验危急值”落实较好，“ct、x线、b超、心电图危急值”形成了制度，临床检查中未发现报告病例，特别是“病理危急值”尚未建立。

整改措施：1.加强学习，组织培训，提高认识，多学多用，才能熟练掌握；

2.组织相关人员学习“危急值”报告制度及流程，加强对危急值报告。

过程的监督检查及分析总结；

3.与信息科协商开通我院信息化医疗质控平台，熟悉信息化质控工作。

机制，提高工作效率。

质量管理科2015年8月3日。

县卫计委:我院自接到《平顶山市卫生和计划生育委员会关于印发平顶山市二级以上医院巡查工作方案（2015－2017年）的通知》（平卫医【2015】4号）后，我院领导高度重视，于5月22日下午4点30分专门召开了由相关职能科室列席参加的党政联席会，一是对照文件精神和要求认真进行学习；二是医院成立了以院长为组长、各分管领导为副组长、相关职能科室负责人为成员的医院巡查工作领导小组，领导小组下设办公室，具体负责各项巡查工作的开展及资料汇报、整理、上报等工作。并按照巡查自查表内容，对各项工作明确责任领导、责任人，明确职责；三是对照二级医院巡查医院自查表，由分管领导牵头，职能科室具体操作进行自查，并对自查中存在问题的原因进行认真分析，积极整改。现将自查整改工作情况汇报如下：

一、反腐倡廉建设。

（一）反腐倡廉建设总体情况。

贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实（建立健全惩治和预防腐败体系2013—2017年工作规划）的实施办法》的工作计划，坚持“教育在先、预防为主”的方针，加强党员干部党性党风和廉洁从政教育，加大从源头上预防和治理腐败的工作力度，加强监督检查，强化责任追究，严格按照县纪委关于加强党风廉政建设教育的要求，结合对中纪委及省市县党风廉政建设工作会议精神的贯彻落实，切实加强思想政治建设。一是细化工作目标和制定措施，建立惩防建设领导小组，划分党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，按照“谁主管、谁负责”的工作要求，确保领导班子和主要负责人确实履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办。二是设立纪检监察室，针对医院权、钱、人、项目等重点环节，制定规章制度，形成完整的制度体系，确保履行纪检监察室职责。三是开展了以全县党风廉政建设工作会议和县纪委全会精神学习贯彻为主要内容的党风廉政教育。采取党员集中学习、党课辅导、专题讲座等多种方式，引导广大党员干部自觉加强政治理论学习，不断增强党性观念和宗旨意识；四是认真学习领会《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》及《八项规定》。五是与医院科室负责人签订《党风廉政》和《行风建设》目标责任书。以贯彻落实《廉政准则》及《八项规定》为契机，进一步加强党风廉政建设，继续深入开展党的群众路线教育-23旦违反协议，严格按照合同约定和有关规定处理，同时认真落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

（四）抓教育，医德医风显成效。

医德医风建设是全面提高医疗质量的有效途径。良好的医德是提高医疗质量的保证。一是全面开展全心全意为人民健康服务”的医德教育。二是全面开展开拓进取，精益求精，慎言守密，文明行医”的医德规范教育。三是全面开展“义务、良心、荣誉、幸福”的医德范畴教育，从而增强医务人员的医德义务感，培养良好的医德良心，树立为人民服务的荣誉感和幸福感。四是建立《医师定期考核管理实施细则》,完善了全院职工医德医风建设考核档案，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容。五是大力开展榜样的示范教育活动。弘扬白求恩精神，学习谢守桢、刘现义等先进人物的事迹。六是开展警示教育，剖析医疗纠纷事例，使广大医务工作者自觉树立责任意识、道德意识和法律意识，尽心尽力地做好岗位工作。

大型医院巡查自查报告

根据黄冈市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（黄冈卫生计生函[20xx]136号）文件精神，我院迅速按《黄冈市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：

医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系20xx-2017工作规划的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

（一）始终坚持反腐倡廉建设。

责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系20xx-2017工作规划的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。

2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。

3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。

5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。

6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。

（二）切实贯彻落实了“九不准”

将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。

（三）建立了医院管理科学长效机制。

1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的.公益社会活动。

2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，20xx年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。

3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。

4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，20xx年申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。

6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20xx年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。

7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。

8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。

9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。

11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。

把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设。

大型医院巡查自查报告范文

《人大机关公文处理办法(试行)》中规定：报告，“适用于报告工作、反映情况、提出建议或答复询问等”。以下是为大家整理的关于,欢迎大家前来参考查阅！

根据周口市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》(周口卫生计生函[2017]136号)文件精神，我院迅速按《周口市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：

医院深入贯彻落实党的十九大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2015-2017工作规划的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

(一)始终坚持反腐倡廉建设。

1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以李涛院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系2015-2017工作规划的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实;有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动;完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。

2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制;建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象;健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。

3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理;全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。

5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。

6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美;大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。

(二)切实贯彻落实了“九不准”

将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。

(三)建立了医院管理科学长效机制。

1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制;坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。

2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与郑州大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实;对高集乡卫生院、观堂镇卫生院、涡北镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。

3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标;推行了日间手术。

4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作;严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培;制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。

6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2018年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。

7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。

8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制;建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进(临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上)，聘用和岗位管理负责相关规范。

9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性;贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全;实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。

11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力;医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

(二)医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。

(三)医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。

(四)医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。

(五)医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用;加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理;完善手术分级管理制度，严格依据河南省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理;建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全(不良)事件。

(六)完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

(七)继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控;开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作;临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估;输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放;建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

(八)加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用;确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统;加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练;加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

(九)加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为;维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬;细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面;扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。

(十)财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。

(十一)医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。

(一)亮点：

今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。

(二)不足：

同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。

综合以上，依据《河南省大型医院巡查工作方案(2015版)》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。

为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院整体服务和管理水平，以“以病人为中心，结合我院自评存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改巡查工作领导小组，进行全面细致的自查，巡查报告汇报如下:。

1、各种管理委员会的名单没有及时更新。

整改措施:请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成。

2、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物。

整改措施:要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用。

3、临床路径的实施还有待加强。

整改措施:继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床路径。

4、出院患者电话随访率还没有达到100%。

整改措施:要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次。

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项巡查，将巡查存在的问题登记上报院办并即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

下一步工作计划。

1、认真贯彻执行法律法规，做到依法执业。

2、完善并执行规划、计划和各项规章制度，促使各项工作有序、高效运行并协调发展。

3、认真做好各项记录，保证资料和信息的真实性、准确性、完整性和有效性。

4、建立完善的医疗质量管理体系，重点做好医疗安全和质量管理及持续改进工作。

5、加强医院感染管理、预防与控制工作，有效地防止院内感染的发生。

尊敬的**区医保局：

我院按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

1、经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、(装置)噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、(装置)噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

2、及时更新程序，并加强培训。

3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

2、本次所出现的重复计费费用为：1740.4元。分别是：

(装置)噻托溴铵粉雾剂180粒×9.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶×21.1元=84.4元。

3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚。

药剂科主任：处罚金额1044.24元。

护士站护士长：处罚金额1044.24元。

住院部主任：处罚金额696.16元。

院领导，院长及收费室：分别处罚金额348.08元。

我院以后要加强管理，严格按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》总则内容要求医院各科室遵照执行，切不可再次发生上述问题。保持每月一次自查自纠，严格把控。做到规范行医，服务为民，使医院更上一个台阶。

大型医院巡查工作汇报

1.1（2）优化门诊环境与流程。

（1）设置导医台、分诊台、健康咨询台，热情主动迎接患者，了解病情，帮助患者做好预检分诊，指导患者就诊；耐心解答患者咨询、疑问、指引路线、电话咨询等，及时给予解决问题提供帮助，做好投诉接待工作，及时向主任护士长反馈。

（2）流动服务，主动迎接，协助老弱病残就诊。认真观察待诊患者的病情，遇有病情病情变化或为重患者，及时送往急诊科或相关科室就诊，实行“先就诊，后结算”模式。

（3）实行首问负责者，主动热情接待患者，提前告知患者就诊卡内预存金额，以便减少排队缴费的次数，缩短就诊时间。

（4）维持良好的就医环境，患者聚集较多时，及时疏导。随时维持挂号窗口前排队秩序。

（5）开展了预约就诊，与本部客服中心同步电话联系，及时获得本部专家在西院区的坐诊专家及确定时间。

（6）计划免疫接种工作通过合理布局、耐心解释协调、三次工作流程细化再造，提高了接种速度、工作效率及质量。

（7）优化就诊环境，提高患者满意度。门诊大楼从外围到室内包括卫生间都做了整体改造装修，每个诊室按本部诊室的要求，统一合理布局。每层楼梯口设置了诊室分布图及路标，走廊、卫生间、楼梯间地面张且了“小心地滑”“小心摔倒”“小心台阶”“禁止吸烟”等安全提示语。

（8）门诊输液室设在住院部大楼一楼，由门诊护士担任输液工作，给患者及医护人员的带来不便，并且存在一定的医疗安全隐患，在护理部的协调下，搬至门诊部一楼，由急诊科护士承担此项工作，方便了患者，同时也杜绝了安全隐患。

（9）在采血室配备糖果及50%葡萄糖，给发生低血糖或者晕血的患者使用。

（1）设立便民服务台，为老弱病残孕及危重患者免费提供轮椅，同时护送到相应的诊室及病房就诊、治疗。

（2）为前来就诊的患者提供一次性水杯，热水。提供便民服务袋、内有针线包、老花镜、纸张、笔、指甲剪、胶水、雨伞方便患者的需求。

（3）安装自动检验报告单打印机，并派专人引导、帮助患者打印检验报告。

（4）装置了自动取款机，为患者在急需情况下提供了方便.（5）体检中心工作：2016年8月份西院区院正式成立体检中心，完善了体检中心服务流程，在原有的常规体检和健康管理基础上，开展了特色服务项目。

1.1（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富优质护理服务内涵（1）增加护理人力资源。西院区于2015年9月开业以来，由于人力资源缺乏，申请增加新进护理人员17人，并先后从本部派来9名护理骨干对各科室的人员进行支持，并通过竞选院本部派来8名护理骨干担任护士长，增加西院区的护理力量，使西院区临床护理力量得到加强，做到按照责任制整体护理的要求科学配备护士，普通病房实际护床比0.4:1，门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。

（2）根据《甘肃省人民医院护士分级管理办法》、《甘肃省人民医院护士分级管理补充细则》等文件精神，在各科室初步定级申报的基础上，与人事科共同审核，完成对西院区原有在岗的95名护理人员的定级工作：n0级4人，n1级9人，n2级35人，n3级20人，n4级25，n5级2人。

（3）改革护理工作模式，实施责任制整体护理。实行以责任护士为主体的连续性责任制整体化护理模式，改变原来的功能制排版模式，采取与本部护理排班模式同质化的管理，实施apn加弹性排班，责任护士全面、连续了解患者的病情、治疗及护理，患者知晓自己的责任护士，较好的提高了患者的满意度。

（4）实施护士岗位管理及分级管理。根据西院区的实际情况，延伸院本部的护士岗位管理和分级管理，按需设置护士岗位，制定各临床护理单元的岗位及各层级护士岗位职责，实施护士按层级上岗，将护士岗位管理、分级管理与培训、人事代理级别挂钩，形成护士岗位管理、分级管理、培训、人事代理级别、绩效分配一体化的护理人员管理长效机制。

（5）绩效分配采用岗位班次系数和护理质量考核相结合的方式，对护理单元的管理实施绩效考核。遵照本部统一制定的各岗位及班次系数，制定西院区护士岗位系数，总务护士（0.8—1.0）；办公护士（0.9—1.1）；责任组长（1.0—1.2）；责任护士（a班d班0.9—1.1；p班1.1—1.5；n班1.5—2.4）；助理护士（0.5）。护理单元成立绩效管理小组及护理岗位任职资格认定小组，负责本护理单元的绩效管理及护理人员的岗位资格认定，并根据实际情况进行调整各岗位系数，制定绩效工资的二次分配方案，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。对手术、门急医技系统、中央运输各护理单元的岗位系数由绩效管理小组根据岗位实际工作特点申报，护理部审核同意后实施。

（6）遵照本部的人事代理管理规定，对西院区聘用护理人员全员人事代理。全面实行西院区护理人员人事代理，其收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等均与在编护士一视同仁，目前西院区院有12名护士长，其中7名为人事代理，增强了护士队伍的稳定性，同时加强动态管理，使护士离职率低。

（7）夯实基础护理，倡导主动服务，提供人性化护理。

1）门诊部在门诊大厅每周举办1-2次健康角，对就医患者进行健康教育和答疑咨询；增加便民服务,为患者主动排忧解难。

2）在住院部建设舒适温馨病区：各护理单元护理人员“体贴入微”，开动脑筋，结合自身特点，开展优质护理服务，除了备有便民袋、爱心雨伞、护理园地、术后“爱心包”及“危重患者爱心包”等，医护人员还利用各种有效的护理创新向患者提供服务，例如内二科的图书屋、内一科自制的留置针丝袜保护套和监护仪导联线收纳袋、外一科自制的引流袋固定袋、外二科自制的一次性固定带在骨科中医治疗中的应用、妇产科创新的folley促宫颈成熟的临床应用等等，点点滴滴换来患者一封封感谢信和一面面锦旗。

3）为进一步提高医疗护理服务质量，在外二科试行“医护患一体化工作模式”：该模式打破原有的医患、护患两条平行线的模式，重建医护患三位一体的暂新工作格局，医生和护士共同查房及讨论，护士参与诊疗计划的制定，为患者提供整体化医疗护理服务。该模式即极大地改进了护士被动的工作习惯，提高了护士的工作积极性和专业技能，又便于医生更全面的了解患者的生理、心理需求，及时调整诊疗方案，更加有利患者的康复，营造温馨和谐的医患关系。

4）在各科室成立危重患者护理小组及心理辅导小组，对危重患者实施个性化化护理的同时对其家属进行心理辅导，缓解家属的焦虑心理，提高危重患者的满意度。

（9）制定西院区各区域护理人员岗位服务规范，进行培训并落实，规范西院区护理人员的服务行为。制定各区域护理人员服务规范及语言行为规范，规范门急诊、病区、手术室、产房、中央运输等部门护理人员的语言及行为规范，使各级护理人员从进病房敲门、对患者使用尊称、及接听呼叫器、主动解答患者的问题做起，同时护理部每月多次下科室现场对相关护理服务内容的落实情况进行督察，将考核及督查结果与科室月质量考核结合，逐步改变了西院区护理人员的懒散状况，使患者对护士的满意度不断提升。

（10）积极延伸开展护理服务，不断丰富护理服务内涵。为了更好地为一线服务，成立中央运输，为临床医疗护理服务提供支持保障作用。成立中央运输以来，承担标本收取、药品配送、院内外患者陪检等工作，便于医生及患者就诊、就医。

（11）加强细节管理，不断提高护理质量。运用品管圈的管理方法，从护理环节和细节入手，从一线护士入手，“重细节、重过程、重基础、重具体、重落实”，在护理工作每一个环节和细节上精益求精，不断优化工作流程，从而达到护理质量持续改进。2016年各护理单元均已开展品管圈活动。

（12）护理专科服务。2017年一季度，陆续开展了伤口护理、静脉治疗、糖尿病专科护理三个专科小组，各小组已初步开展培训活动，为西院区专科护士的发展奠定基础。

（13）科研、论著、论文、进修学习。西院区本科25人，占20.83％；大专61人，占50.84％；中专34人，占28.33％，人员的学历普遍低下，但是2016年西院区获的院内科研一项，向省上推荐护理科研3项，发表论文12篇，出版论著1本。近一年派往本部进修学习人员共计30余人，使西院区护理人员的理念、技能与本部接轨，更好地为患者服务。

1.1(6)开展“志愿者服务在医院”活动。

西院区于2016年7月临时招收一批志愿者与门诊社区工作人员、各职能部门的工作人员、各科室主任及护士长，利用业余时间下社区参加社区义务诊疗活动。

1.3健康教育、咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。

（1）开展社区宣传、家庭医生签约工作。多次组织省医专家进社区大型义诊活动，内容多样，涉及内科、外科、妇科、儿科、口腔、眼科等多个专业领域，形式更是丰富多彩，知识讲座、医患面对面交流咨询、现场就诊，发放保健包等措施，使辖区居民在家门口享受到星级服务。家庭医生签约2179人次，充分发挥了医疗资源共享，让患者第一时间得到救治及上门服务。

（2）组织人员参加“永靖县人民医院的义诊活动”；助西院区院办举办开业一周年暨大型义诊活动。

（3）协助妇产科积极组织开展“准爸爸、准妈妈及孕期保健培训班”。

（4）保健包发放：2016年1月份社区人员入户共计发放保健包2100户。

（5）脑卒中筛查工作：2016年3月份，秀川卫生服务服务中心以社区、乡镇常驻居民为基础的筛查工作，建立筛查对象的详细人口档案。通过社区脑瘁中筛查发现2000例参与者中136例为脑卒中高危人群，脑卒中患病人数13人。

（6）选派人员协助医院圆满完成2016年兰州国际马拉松赛的医疗保障工作及其他保健任务6次。

（7）为社区免疫接种提供便民服务。通过优化疫苗接种环境、避免交叉、提高接种速度、提高接种儿童家属满意度提高患者与社会的满意度，为医院赢得良好声誉，优化工作流程，提高接种工作的效率与质量。

（8）七里河门诊工作改进了居民健康档案的建立工作，增加回访制度，重新建立档案420份，建档后随访216份。协助院本部开展义诊两次：4月上旬协助疼痛科进行疼痛义诊，义诊，7月下旬协助院农工党举行了全科义诊，收到了良好的效果。发放西院区宣传资料及各科室电话号码670份，广大居民对此次活动反应极好，尤其是宣传资料及联系电话的发放有效解决了他们患病时的燃眉之急。

（9）门诊一、二楼分别安装电子信息大屏，以此让广大患者了解相关疾病的的专家，未就诊提供方便。

（10）门诊各区域及各病区定点放置健康教育手册；

（11）分诊台护理人员承担部分关于服药、检查等注意事项的健康咨询；

（12）每周定期组织门诊护理人员在门诊大厅、住院部一楼大厅显眼处，向社会大众及来院就诊患者及其家属开展公益性健康角ppt小讲堂。为大家讲解常见病的知识及日常预防小常识，传播健康生活新理念。

2.4医院是否建立双向转诊制度及流程。

针对西院区护理人员基础能力较差的实际情况，根据护士岗位管理要求对其重点进行基础培训及专科护培训，提高全院护理人员素质。

（1）加强护士长培训，提高护理管理能力：制定护士长培训计划，组织集中理论培训，轮流派往本部参加管理培训、邀请本部优秀护士长来院培训、邀请本部护理部主任及科护士长来西院区进行护理管理查房、组织护士长之间相互讨论学习、护理部下科室现场指导等方式，提高护士长的管理水平。组织护士长培训7次，主要内容涉及护士长应具备的素质与能力、护理质量及护理安全管理、优质护理服务、品管圈管理方法、护理业务查房、护患沟通技巧等。同时对护士长进行护理核心制度培训及考核。

（2）制定各层级护士培训计划和考核标准，组织全院护理人员理论知识培训29次，理论考试11次；每月组织人员到本部护理培训中心进行技能培训，同时组织护理技能培训及考核10次。

（3）每月对护理核心制度、应急预案、工作流程进行现场考核，与科室当月质量考核挂钩。

（4）.对全院护理人员进行《2015版心肺复苏指南》培训及急救情景模拟考核。第一次考核合格率50%，第二次考核合格率96.3%。

（5）制定西院区护士在本部培训计划，派护士于本部进行分批培训。安排院本部护理骨干到西院区轮转，进行交叉培训。（6）护理人员在职教育情况：参加在职继续教育人数49人，其中在读本科人员40人，在读大专人员10人。2016年内取得大专毕业的6人，本科毕业1人。

（8）制定了各科室护士分层级培训计划的要求及制度，规范各科护士培训，培训计划中包括业务讲课、业务查房、晨会提问、读书笔记、急救情景模拟培训等项目，要求各科室成立临床实践能力考核小组，对各级护士进行培训和考核，护理部每月督察各科室培训计划的落实情况，纳入科室质量考核。

（9）通过举办护理技能大赛，提高全院护理人员的技能操作水平。在全院开展技能训练的基础上举办了2016年西院区护理技能大赛。通过技能大赛活动，使全院护理人员的技能操作水平在比赛训练中得到较大的提升。

12.落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。

根据本部制定的甘肃省人民医院护理人员综合绩效考核制度，对西院区护理人员进行岗位管理和分层管理，并与绩效考核制度结合起来。建立了以工作数量、服务质量和工作绩效为主，以经济指标为辅的分配机制。实施医院对全院护理工作进行绩效考核、护理部对护理单元进行绩效考核与奖金分配、护士长对病区护士进行绩效考核与奖金分配的三级考核体制，保证了责、权、利的统一。绩效考核遵循合理拉开档次，向高风险、高技术含量、临床一线和夜班倾斜的原则，根据不同岗位的责任、技术、劳动复杂程度、承担风险的程度、工作量的大小、患者满意度等不同情况，拉开同病区内护理人员的绩效分配档次，实现同工同酬、多劳多得、优绩优酬，充分调动护士的积极性。

21.6积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务；（1）改进制作了出入院流程，为入院患者提供积极主动地服务。（2）对出院患者及时做好出院证明，协助行动不便的人员办理出院手续，为患者提供病历复印咨询等服务，不断改进医院内网出入院办理程序，方便医生、护士、病人。

（2）举办了人文关怀、沟通能力的情景剧比赛，护理部先后两次召开“加强人文关怀促进护患和谐”座谈会，各科室均开展了不同形式座谈、培训、案例分享等。

（3）建立医患沟通本，每月科室召开医患沟通会一次，护理部每月参加科室的医患沟通会。

（4）各护理单元结合专科特色，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后访视等工作。设立健康教育护士，每天进行健康教育及康复指导，使病员真正得到心理康复，早日回归社会，提高生活质量。

（5）为了贯彻执行院本部下达的“关于在全院开展改善服务态度、提高服务质量、提升患者满意度活动”的文件精神，举办《护患沟通案例分析及沟通技巧分享》大会。护理部设置25个沟通案例，在大会现场以科室为单位，采用案例分析、情景模拟、现场解答等方式，分享交流，提高护士整体的护患沟通技巧，改善护士服务态度，进一步提升护理服务质量及患者满意度。

（6）成立六个医护患微信沟通群，搭建医护患交流平台：以“一切以患者为中心”的理念，在西院区门诊及5个临床护理单元成立医护患微信沟通群，架起六座医护患沟通的连心桥，为患者提供健康资讯、病历复印指导及预约、答疑解惑、入院咨询等，不仅使患者学习到健康保健知识，建立了快乐和友谊，还使医护工作者收获了患者的信任和认可。

（7）统一制作“护理园地”展板，包括服务明星、专科特色、医护天地、护理文化四大模块，每月更新一次，开展护患沟通、健康教育及服务明星的评选等，即可活跃科室的护理文化，激发护士的工作热情，又可向患者及家属进行健康知识宣教，达到宣传的目的。

（1）加强了护理不良事件上报制度的培训和落实。

（2）每季度对护理不良事件进行分析反馈，查找原因，制定整改措施，不断改进工作，降低发生率。

（3）建立入院防跌倒、坠床、压疮等评估制度，降低患者意外并发症风险。

（4）护理部加强对压疮高危患者的巡视督查，有压疮警报时，及时下科室指导护士长采取有效的预防措施，各科上报的压疮例数共计13例，其中院内（难免）6例，院外7例。各科主动上报护理不良事件共计46例,其中：隐患事件20例，职业暴露9例，不良治疗6例，管道护理不良事件3例，意外事件3例（跌倒2例，采血后晕倒1例），病人转运不良事件2例，皮肤护理不良事件2例，公共设施不良事件1例。

大型医院巡查财务的自查报告

3、年度上报价格成本测算系统。

4、上报单位债务情况（月报、季报、年报,分别向财政厅、审计署、审计厅、卫计委）；

5、12月通过政财审批准备购入成本核算系统；

6、已全部补发退休人员增加工资；

7、农合单病种费用和日间手术费用测算已上报初稿；

8、实现财政票据电子化；

9、在职和离休人员工资已经兑现；

10、补发了取暖费增加部分；

11、完成了税务登记证的变更手续及个税系统的升级工作；

12、通过卫计委委派同行会计事务所的财务工作审计；

13、完成年度会计报表审计；

14、完成政府采购系统报表（月报、季报、年报）。

15、完成财政资金结余情况、卫计委快报、国家卫计委、财政厅、建设厅等年度报表。

1、与省医合作共建。

经反复多次测算、协商，达成一致，并签署了合作共建协议，于8月18日开业，正式投入使用。

2、医改，取消药品加成，通过调整价格进行补偿，反复经过7次测算，已经定稿，于20xx年1月1日起实施。

3、全国价格成本测算系统上报。

财务、医务、信息分别派人外出培训，经各部门配合，用近一个月的时间填报，已经上报国家卫计委成功。

4、单位债务情况上报。

根据晋财办债【20xx】4号文件，《关于召开统计融资平台公司债务等有关数据布置会的通知》要求，已将20xx―20xx年我单位债务情况如实上报。

5、财政专项，购买设备等网上申报采购。

财政专项，手术室净化工程、购买呼吸机等设备已经在政府采购网络审批，并已办理招标手续完成；物业、保安等也已办理招标手续完成，无线局域网、成本核算和预算管理系统，已经办理政府采购网络审批，正在进行招标采购之中。

6、配合人事部门核算退休人员增加工资和计算并补发20xx年-20xx年公开招聘人员的工资：接财政厅紧急通知，退休人员增加退休费，从2016年1月份起执行，本月都已发放到位。

7、农合单病种费用测算和日间手术费用测算。

由于时间紧、任务重，经加班、加点，已将测算的单病种和日间手术费用初稿上报。

1、目前科室工作中存在的主要问题是，今年以来，财政、社保、医改、政采等各项政策变化较大，对医院财务管理工作提出了新要求，一些不适应新政策的方面需要尽快调整适应。

2、科室制度建设和人员配置比较薄弱。

医院的财务管理还有薄弱环节，个别财务制度需要根据新政策调整和重新拟定。科室人员配置严重短缺，每个人都是一人多岗，工作量大但是业务还有待提升，人才梯队建设缺位。

3、新预算法实施后预算工作的重要性凸显。

新预算法突出了没有预算不安排支出的管理思想，要求将单位各项支出全部纳入预算，这就要求编制预算更加细化，并留有一定余量。同时预算编制与政府采购、收入管理、资金支付相结合。新预算法实施后，要求日常财务管理更加精细化，合理进行经济分析、预测。

针对当前科室工作中存在的问题和薄弱环节，按照我院20xx年整体工作部署，财务科在扎实完成日常财务管理工作的同时，计划重点做好以下几项工作：

1、在院领导的直接领导下，增加融资的灵活性，多渠道引入发展资金，偿还到期银行贷款。一方面，继续向财政厅、卫计委、发改委汇报困难，尽可能多的争取财政拨款或债务置换；另一方面，广开思路，吸引银行、融资租赁、社会资本等的融资。

2、按照卫计委开展财务管理规范年活动的要求，重点围绕会计基础，经济管理，项目资金监管，队伍建设等做好自查和整改工作，尤其要加强预算收支、政府采购、项目资金、资产和票据等的管理和“小金库”治理。

3、创建三甲和加快医院资产清查处置和财务管理制度的调整编制工作。与医学装备科、后勤保障科等科室密切配合，有计划、有步骤地按时完成重点资产的清查和报废资产的处置工作。按照会计法、医院会计制度、等级医院评审标准等要求，结合医院财务管理实际，有针对性地调整完善财务管理制度，形成完整的管理体系。

4、做好经常性财务工作。严格执行各项财务规章制度，完成好门诊住院收费、会计核算、凭证录入、报表编制、纳税申报、工资核算、支出报销、现金和支票管理、银行结算、工作量考核、物价管理、药品和材料出入库、成本核算等财务基础工作。

5、持续提高科室业务水平。在加强科室管理，合理化内部分工协作的同时，组织好业务和新政策法规的学习活动。

6、协助医院领导谋划好医院改革发展规划。一是积极参与医院“十三五”规划的编制工作，科学合理地确定医院未来五年的发展计划。二是根据医院面临的改革发展机遇，按照院领导要求做好相关调研分析工作，参与医院对外合作事宜。

7、提升科室工作水平。在立足于现有人员结构的基础上，对科室内部分工进一步合理化和细化，提高科室凝聚力和整体效率。不仅要调整和拟定各项内部管理制度，更要对新的财政、物价、社保、政采等政策法规深入研究，准确掌握各项政策。

大型医院巡查自查报告

某某市中医院建立于xxxx年，是某某中医药大学第n附属医院、某某中医药大学第n临床医学院。医院于xxxx年全国首批通过国家三级甲等中医医院等级评审，并于xxxx年再次以优异的成绩首批通过国家三级甲等中医医院等级复评，是一所集医疗、科研、教学、预防保健于一体的综合性国家三级甲等中医医院。

2015年，医院根据某某省卫计委《关于印发某某大型中医医院巡查工作方案（2015—2017年度）的通知》（某卫中医发„2015‟8号）精神，严格对照细则，加强组织领导，以问题为导向，坚持实事求是，认真开展自查，现将本次自查情况总结如下：

一、细节入手，真抓实干，主要工作亮点纷呈。

（一）落实四个“全面”，稳步推进医院反腐倡廉建设1.全面完善反腐倡廉体系建设，强化院外、院内监督。医院将反腐倡廉工作作为医院重要工作任务来抓，从健全机制入手，层层明确责任，定期监督检查，不断深入贯彻落实党风廉政建设和反腐纠风工作目标责任制。2013年4月，医院成立了纪检监察室，配备了专职纪检监察人员和办公设备。通过聘请院外监督员、在全院各病区设立行风建设意见本和意见箱、公布投诉监督电话、每周固定开展院领导接待日等，畅通了社会监督渠道；坚持开展患者满意度调查、出院患者电话回访、院领导每周深入临床科室进行政工查房等，完善了院内监督机制；医院的反腐倡廉体系建设得到了进一步巩固和强化。

浪费条例》，先后制（修）订了《某某市中医院借款和差旅费开支管理制度》、《某某市中医院公车管理制度》、《某某市中医院公务接待管理制度》、《某某市中医院进一步改进工作作风，密切联系群众实施细则》等系列文件。在全院干部职工中开展了住房清理和会员卡清退、整治“吃空饷”专项活动；在全体党员干部中开展了“纵酒”和“玩风重”整治工作，全院中层以上领导干部签订了《整治“会所中的歪风”党员干部个人承诺书》；严格落实领导干部个人事项报告制度。在元旦、春节、中秋等重要节点，强化对公款送礼、公款吃喝、公车私用等不正之风的警示教育和监督检查。

加强对重点部门、重点岗位、重点环节的管理和监督，制定了《某某市中医院深入开展医药购销领域商业贿赂专项治理工作方案》、《重点部门和重要岗位人员定期轮换制度》、《单位一把手四不直管制度》、《廉洁购销公约制度》、《某某市中医院医药购销领域商业贿赂不良记录制度》、《医疗设备、医用耗材、基建项目采购招标制度》等系列制度。落实《廉政风险防控工作实施方案》，多次邀请市检察院、反贪局领导到院开展预防职务犯罪专题讲座；组织医院中层干部、重点岗位人员到某某监狱进行警示教育、填写《廉政风险识别和自我防控表》。

机制和党委、行政领导班子议事规则，实行“一把手”末位发言,院长办公会、党政联席会、职代会的决议，通过院内公示、院周会传达、党务公开等方式主动向本单位干部职工公开。

4.全面加强医德医风建设，塑行业清风正气。医院贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，组织了全院专题学习，制订了《柳州市中医院落实加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》，定期对开单提成、违规收费、参与推销活动、违规发布医疗广告、违规私自采购使用医药产品、违规接受社会捐赠、为商业目的统方、收受回扣、收受患者“红包”等“九不准”行为进行自查自纠，并向上级纪检监察部门汇报自查自纠情况。

医院将医德医风建设纳入综合目标管理，建立健全了医德医风考核制度，明确了考评标准与考评办法，将考评结果与医务人员的评先评优、晋职晋升、岗位聘用以及定期考核相挂钩。坚持开展“诚信、规范、零投诉”科室评选活动；各级医师与患者签订了《医患双方不收和不送“红包”协议书》；严格落实《大额医疗费用开支征求患者同意制度》、《住院费用清单制度》，各项医德医风建设工作落到了实处，获得了患者及家属的肯定，仅2014年，医院收到患者的感谢信47封，锦旗41面，书法作品及镜屏5副，退还患者红包37次，金额40400元。

（二）坚持公立医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位。

益作为各项工作的出发点和立足点，积极为百姓提供安全、质优、价廉的中医药卫生服务。

自2006年起，医院在床位紧张的情况下，仍坚持腾出一部分病床用于开设“惠民病房”，对持有最低生活保障金领取证、农村特困户救助证、五保户证等有效证件的困难患者减免住院医疗费用，八年来共减免20余万元；2007年，医院成为某省“贫困家庭残疾儿童救助行动”手术定点医院，先后为190名贫困残疾儿童实施了救治手术；2012年医院成为某省残疾儿童救助“七彩梦行动计划”定点康复机构，相关科室严格落实行动实施方案，为贫困脑瘫儿童提供康复训练，并多次组织社会融合活动，帮助脑瘫和自闭症患儿尽快融入社会。坚持开展公益活动。仅2014年，医院开展或参加了各类义诊12次，受益群众2500余人次。组织了志愿者服务、无偿献血、防艾宣传、爱心助学等公益活动，组织各类志愿服务活动466人次，服务时间累计达1586小时。

个月或以上时间，不定期了解支援医务人员的工作情况及工作业绩，保证对口支援工作真正落到实处。医院还定期组织专家团到受援医院开展教学查房、疑难病例讨论、示教手术、专题讲座等活动。同时，在抗震救灾、传染病防控、突发公共卫生事件处置中，医院均出色地完成了上级行政部门布置的任务。

（三）多措并举，突出发挥中医药特色优势。

中医药特色优势是中医医院生存和发展的根本，我院在长期的探索实践中逐步形成了一套以中医药考核鼓励政策为引导，以中医药人才梯队建设为保障，以中医重点专科建设为主体，以中医药文化宣传为依托，以中医药科研为支撑的发挥中医药特色优势体系。

1.我院医院“十二五”、“十三五”规划及年度工作计划中，明确了医院发展的战略目标，有发挥中医药特色优势的具体措施。

2.医院制定完善了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，引导科室“先中后西，能中不西”。院科二级核算中加强了对中医外治、中药饮片、院内中药制剂等中医药特色应用的综合考核。

3.狠抓中医药人才培养和梯队建设，多层次、多渠道地培养和引进人才。我院现有某省名老中医3人、某省名中医6人、某市名中医9名；中医类别执业医师293人，占执业医师比例为60.16%；中药人员84人，占药学人员比例为70.59%；护理人员684人，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训比例为95.3%，各临床科室医护人员配置符合要求。

理水平。根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。大力开展中医药继续教育工作，全院医务人员继教活动达标率为100%。

积极选送优秀人才外出学习、培训。2012年至2014年，医院共选送了5名青年业务骨干赴德国、匈牙利学习；通过委培的方式培养硕士1人、博士6人；建立优秀青年人才库，设立人才培养基金，落实优秀青年人才待遇，首批入库的23名优秀人才现已迅速培养成长为业务骨干。

大胆“筑巢引凤”，大力引进优秀中医药人才,近三年来，医院共引进优秀本科生162名、硕士61名、博士2名。

2014年，医院获批成为某某市中医药民族医药人才小高地建设单位，为区域中医药、民族医药的人才培养打造了良好的平台，为医院发挥中医药特色优势提供了有力的人才保障。

4.医院以重点专科为发挥中医药特色优势的主体，突出重点专科的示范引领作用，使全院各专科的中医药特色工作都取得了较大发展。

医院的脾胃病科为国家中医药管理局“十五”重点专科；骨伤科为国家中医药管理局“十一五”重点专科；肾病科、脑病科为国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目，中医预防保健科为重点专科培育项目；肿瘤科为省中医药管理局重点专科建设项目。

论基础，指导专科选方用药，开展药穴指针、以俞调枢、经络刮痧等疗法，2014年科室参与了七个国家脾胃病重点专科重点病种诊疗方案及临床路径的临床验证工作，科室制定的嗳气病中医诊疗方案获得同行专家普遍认可；骨伤科以“脊柱整体辨治”为核心，灵活运用小针刀疗法、微调手法按摩推拿、平衡罐及新灸法、埋线疗法等，形成了独特的专科特色优势；肾病科加大滋肾潜阳活血泄浊法和固肾化瘀汤的临床应用研究，开展中药结肠透析治疗；脑病科首创“急救—中西医治疗—康复”一体化的脑血管病治疗模式，在中风及中风后遗症治疗中充分发挥“醒脑开窍针法”、“薄氏腹针”的治疗作用，疗效显著；中医预防保健科根据四时变化，五运六气更替对人体产生的影响，提出经气法时概念，建立中医外治法经气法时辨治体系，通过我院自主研发的某某市中医预防保健服务网络平台为患者提供个体化、整体性的中医“治未病”预防保健服务；肿瘤科是某省中医药防治肿瘤创新平台副组长单位，科室发挥中西医特色，开展射频消融技术治疗肝癌、肺癌，扩展“癌痛散”等中药的运用，减少放、化疗副作用，有效了提高患者生活质量。

同时，医院还积极推广“冬病夏治”、“夏病冬治”、中药“四时膏方”等特色中医药服务，在某某地区形成了响亮的中医药特色品牌。各护理单元还积极开展“杏林早班车”、“脾胃养生操”、“安睡足浴护理”、“温阳益气枕”、“中药健康课堂”等中医特色护理服务，在促进患者康复方面取得了满意效果。

设作为医院总体发展规划的重要组成部分和发挥中医药特色优势的重要依托。

医院结合自身特点及桂中地域文化特点，将中医药文化融入医院精神，并在医院发展战略、院歌、院徽、员工行为规范、临床医疗护理工作要求及医院建筑装潢中加以体现。同时，医院还通过举办各种社会活动，传播中医药文化，借文化平台，向人民群众宣传中医药特色。其中2011年12月，医院成功举办了以“弘扬中医药文化，服务百姓健康”为主题的首届某某中医药文化节。文化节活动邀请了6名来自北京、上海、武汉等地的中医药名家，全院职工、区内200名同行和6000多名市民共同参与。通过这次活动使广大市民对中医药文化、中医药特色诊疗技术有了进一步的了解，极大地推动了中医药特色的发挥、发展。

重视中医药文化传播平台的建设，努力把医院自身就打造成一个特色鲜明的中医药文化宣传教育基地。重新对各种宣传板报、标牌、健康手册进行设计制作，使中医药特色更突出，内容更通俗易懂，让老百姓知道中医、了解中医、相信中医。调整院报版面，扩大宣传范围、加大宣传力度；在《某某晚报》开辟“养生道”专栏、在《某某今报》开辟科室巡礼专栏、在广播电视上推出系列报道，推介中医名家、名科，宣传中医养生保健知识；今年三月推出了“养生道”微信公众平台，首期推出的中医院整体介绍就突破了3000人的点阅量。接下来医院计划与电视媒体合作开办电视专栏“中医养生堂”，邀请市内外中医名家录制访谈节目，大力宣传中医药，使广大市民感受浓郁的中医药文化氛围，接受中医药文化的熏陶。

6.针对临床诊疗中遇到的实际问题、治疗难点，医院积极组。

织开展中医临床科研工作，不断提高临床疗效，为发挥中医药特色优势提供了强有而力的支撑。2012至2014年，我院共申请各级别课题179项，获得立项93项，项目经费共385万元，其中脾胃病科的《某某的作用机制》、脑病科的《某某的作用研究》、风湿病科的《某某的影响》获国家自然科学基金课题；骨二科《某某作用机制研究》、肾病科《某某的机制研究》获某省自然科学基金。三年来，共结题、验收项目55项，获得科技成果27个，其中达国内领先10个、达国内先进16个。获某省医药卫生适宜技术推广奖二等奖1项、三等奖4项；获某某市科技进步一等奖2项、二等奖3项、三等奖9项。

（四）精益求精，强化管理，优化服务。

医院及医务人员依法执业，严格按照某省卫计委核定的诊疗科目执业，各科室命名规范，医疗护理制度体系和质量管控体系健全，通过以“中医医院管理年”、“三好一满意”、“三级中医医院持续改进”等活动为契机，开展“医疗质量提升年”、“职责制度落实年”等工作，不断强化医院内部管理，大力推进信息化建设，优化服务模式，有效地提高了医疗质量、信息自动化和医疗服务水平。

1.提高医疗质量水平。医院梳理、完善了各级人员职责和各项主要规章制度，重新修订13项核心制度，完善《员工手册》，将医院核心价值融入人员职责和规章制度之中，建立起科学、严谨、规范、全面、可操作性强，适应现阶段医患关系，利于调动干部职工工作积极性和创造性的职责、制度体系。

好科室医疗、护理质量管理监控，每月通过医务会、护士长会议，定期分析总结安全、质量监管情况。突出科室主任为科室医疗安全、医疗质量管理第一责任人的作用，将医疗安全、医疗质量监控情况与科室负责人的任职、年度考核、绩效挂钩，年度实行考核评定，强化科室主任的质量管理责任感，激发工作主动性。

三、四级妇科内镜诊疗技术、三级以上综合介入治疗技术、三级及以上外周血管介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术、人工髋关节置换技术、三维适形放射治疗技术、调强放射治疗技术。建立了医疗技术风险预警机制，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。

以病历书写格式规范和内涵质量为核心，通过环节质量交叉查房、组织病历书写规范化培训、举办病历书写比赛、狠抓“一票否决”项目检查等举措，稳步提高病历书写质量。每月对质控检查情况进行总结，对发现的病历书写瑕疵公开点评、批评，对“问题病历”和“问题医师”持续追踪，责成整改。仅2014年，抽查运行病历4725份、终末病历9583份，病历甲级率达97.1%；开展护理定期质控共4750项次，总合格率达99.38％，入出院诊断符合率、证候诊断准确性、辨证论治优良率、甲级病案率、处方合格率等均高于三级甲等医院标准。

护理部规划年度护理质量持续改进工作，根据不同专科制订。

不同的专科监测指标，重点对院内跌倒、坠床、择期手术并发症进行质量指标监控，对围术期护理常规及技术规范，工作流程进行了重新修订，并对重点环节应急管理制度、应急预案进行培训并演练。开展“品管圈”比赛，推广运用科学简便的方法解决护理工作实际问题，对问题整改进行质量追踪、对护理关键环节进行实时监控，提高护理质量管理的效能。

2.提高信息自动化水平。医院高度重视信息化建设，建立了医院管理信息系统（hmis）和医院资源管理信息系统（hrp）及相关子系统，为医院高效管理提供过了全面支撑；建立了基于电子病历(emr)的信息平台，极大方便了临床医护人员，提高了临床工作效率。启用门诊“一卡通”系统，实行全面预约，简化就诊流程，方便患者就诊。

3.提高医疗服务水平。医院认真组织实施“进一步改善医疗服务行动计划”，以推进预约诊疗服务、畅通急诊绿色通道、大力推广优质护理、倡导人文医学，改善患者就医体验为重点，努力做到让人民群众快捷就医、安全就医、方便就医、明白就医。

公布专家出诊信息等，彻底解决了患者凌晨排长队挂专家号的问题。2014年12月医院正式实行门诊全预约，所有门诊医师号源全部开放预约，患者可根据自身需求以及医师号源情况提前三天预约，所预约的就诊时间可精确到分钟，实施当月门诊预约量就达10893人次，较2013年12月同比增加了8437人次，增长了343%。2015年，医院还陆续启用了“趣医院”app预约系统和网上预约，极大地方便了患者院就诊，缩短了候诊时间，提高患者通过率，有效解决了患者“挂号难、看病难”的问题。

对急诊科进行了用房布局调整与流程再造，改建后的急诊科与门诊布局更为合理，流程更为快捷。与市城中交警大队合作，开通“120急救生命通道”，打破交通瓶颈，畅通急救通道；实施优先救治，对危重病人实行“先抢救，后结算”；统一指挥调度，加强各学科协调配合，确保急救服务的“无缝对接”。

倡导人文关怀，院领导率先垂范，抓“人文查房”，要求查房时对患者要做到“看望、问候、倾听、俯身”。全面深化优质护理服务，制定实施《某某市中医院2014年优质护理服务工作方案》。优质护理服务病房覆盖率达到100%，全面实行“以病人为中心的”责任制整体护理服务模式，增进护患沟通，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

加强保洁和控烟工作，简化就诊流程图，重新装修部分诊室、检查室和治疗室，更新老旧电梯，更新候诊座椅、增加绿色观赏植物，增加灯光照明，增设指引标识，就医环境明显改善。在门诊各楼层增设挂号分诊台和收费窗口，增加自助挂号机、查询机和检验报告自动打印机，方便门患者在同一楼层内完成挂号、就诊、缴费、检验结果打印等，避免了患者就诊时上下楼多次往返。

免费发放健康教育处方，免费为患者提供一次性杯子和饮用水；合理安排专家门诊，坚持无双休日医院和无节假日门诊；药房、收费处及相关医技科室，在上午门诊病人高峰时段和节假日期间实行弹性工作制，提早上班，延迟下班；医院与某某市邮政局合作，开展邮政快递送代煎中药上门服务；设立医患办公室，及时妥善处理患者投诉；设中药饮片用药咨询处，全方位为患者提供服务。在各病区设入出院结算窗口，让患者在病区内就能迅速办完入院手续和出院结算；延长住院热水供应时间；对医院食堂进行整改，开展饮食指导，丰富饭菜种类；患者总体就医体验得到明显改善。

二、发现不足，即查即改，整改工作务求实效。

医院的各项工作虽然取得了显著成绩，但我们依然清楚地看到医院在高速发展过程中存在的不足。

构学习深造；优化、落实人才引进政策，积极引进医院紧缺人才。发挥名老中医作用，坚持中医“师带徒”工作，落实带徒老师待遇，定期对学徒跟师学习情况进行检查、考核。发挥人才小高地作用，通过“传、帮、带”打造专科人才队伍。

以上是我院此次大型中医医院巡查的自查情况，在今后的工作中我院决心以此次大型中医医院巡查为契机，继续完善反腐倡廉建设，坚持医院公益性，进一步发挥中医药特色优势，不断提高医院管理和服务水平，坚决不走过场、不留死角，将各项工作切实落到实处，营造中医特有的人文关怀环境，为人民群众提供高水平的、满意的中医药服务。

某某市中医院2015年7月20日。

大型医院巡查自查报告

按照医院下发的2010年大型医院巡查标准细则要求，结合科室工作职责，我们对科室所负责工作进行自查，现就自查结果做简要报告。

一、总体情况。

（一）坚持公立医院公益性。

此章节巡查标准细则中无本科室所应负责的工作内容。

（二）医院建设与发展。

此章节巡查标准细则中，与本科室相关的检查内容，认为主要有以下几项：

1、建立全员聘用制度和岗位管理制度。

自查结果：

1）医院目前人事管理制度基本完备，但个别地方需要重新完善。但在落实上还有不足，如专业技术档案。

2）人力资源配置符合医院的需要，但达不到卫生部的标准。

3）人事考核体系：绩效考核、年度工作人员考核、每月工作人员德能勤绩考核。

需要协调：

3）工作人员职责履行：“人事科定期对员工进行岗位履职能力评价记录及医务管理部门定期检查医务人员岗位职责落实情况记录”

2、落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。

此项巡查内容，医院目前基本具备。只是需要部门整理归纳。

3、落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。

医院各类保险均按规定缴纳，此项巡查内容无碍。

4、健全医院组织结构，完善医院管理规章制度。

其中有一项检查细则“查人事任免文件”“查人事统计及相关资料”，不知查何内容？

5、制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。

此项内容归属何部门管理？

6、积极探索科学规范的公立医院管理体制。

此项内容中“有医院管理人员职业化发展规划或计划，并组织实施”，不知是否与本部门有关。

（三）医疗服务。

此项巡查内容无本部门项目。

（四）医疗安全。

此项巡查内容无本部门项目。

（五）加强经济管理。

此项需要完善资料。

本项目需与财务、设备科配合。

2、建立医院成本核算与控制制度及实施情况。

此项内容晋升三甲医院时，基本建立。

3、对医院经济运营绩效进行初步评价。

每月的经济运行分析资料可以为经济效益分析资料。

本项目需要与财务科配合。

（六）行业作风建设。

此项巡查内容无本部门项目。

二、存在的问题。

（一）本巡查细则中内容繁杂，有些项目似是而非，一个项目涉及到的部门可能很多。特别是人才管理这方面，相互交叉，不知到底归属何部门管理。

（二）我院的人事管理制度虽说较完备，但构不成一个完整的管理体系，中间缺少的环节很多，需要重新按类整理修订。

市中医院大型中医医院巡查自查总结

教学。

预防保健于一体的综合性国家三级甲等中医医院。

20xx年，医院根据某某省卫计委《关于印发某某大型中医医院巡查工作方案（20xx—20xx）的通知》（某卫中医发[20xx]x号）精神，严格对照细则，加强组织领导，以问题为导向，坚持实事求是，认真开展自查，现将本次自查情况总结如下：

一、细节入手，真抓实干，主要工作亮点纷呈。

（一）落实四个“全面”，稳步推进医院反腐倡廉建设。

医院的反腐倡廉体系建设得到了进一步巩固和强化。

严格落实领导干部个人事项报告制度。在元旦、春节、中秋等重要节点，强化对公款送礼、公款吃喝、公车私用等不正之风的警示教育和监督检查。

组织医院中层干部、重点岗位人员到某某监狱进行警示教育、填写《廉政风险识别和自我防控表》。

3.全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。医院将“三重一大”列为班子建设的重要内容，将其与党风廉政建设、预防职务犯罪和推进医院科学发展紧密结合起来，对涉及医院发展建设中的重大事项、关系到职工切身利益的重要问题，坚持民主集中、坚持群众路线、坚持依法决策、坚持责任追究的原则，做到集体领导，集体决策。建立健全“三重一大”事项集体讨论工作机制和党委、行政领导班子议事规则，实行“一把手”末位发言,院长办公会、党政联席会、职代会的决议，通过院内公示、院周会传达、党务公开等方式主动向本单位干部职工公开。

4.全面加强医德医风建设，塑行业清风正气。医院贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”和《医疗机构从业人员规范》，组织了全院专题学习，制订了《xx市中医院落实加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》，定期对开单提成、违规收费、参与推销活动、违规发布医疗广告、违规私自采购使用医药产品、违规接受社会捐赠、为商业目的统方、收受回扣、收受患者“红包”等“九不准”行为进行自查自纠，并向上级纪检监察部门汇报自查自纠情况。

各级医师与患者签订了《医患双方不收和不送“红包”协议书》；

严格落实《大额医疗费用开支征求患者同意制度》、《住院费用清单制度》，各项医德医风建设工作落到了实处，获得了患者及家属的肯定，仅20xx年，医院收到患者的感谢信47封，锦旗41面，书法作品及镜屏5副，退还患者红包37次，金额xxxxx元。

（二）坚持公立医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位。

医院坚持“以病人为中心，发挥中医特色优势，中西医并重，提高临床疗效，协调发展”的办院思路，秉承“诚信、仁爱、和谐、自强”医院精神，以救死扶伤为己任，将公平可及和群众受益作为各项工作的出发点和立足点，积极为百姓提供安全、质优、价廉的中医药卫生服务。

20xx年医院成为某省残疾儿童救助“七彩梦行动计划”定点康复机构，相关科室严格落实行动实施方案，为贫困脑瘫儿童提供康复训练，并多次组织社会融合活动，帮助脑瘫和自闭症患儿尽快融入社会。坚持开展公益活动。仅20xx年，医院开展或参加了各类义诊xx次，受益群众xxxx余人次。组织了志愿者服务、无偿献血、防艾宣传、爱心助学等公益活动，组织各类志愿服务活动xxx人次，服务时间累计达xxxx小时。

某某县中医院血透室、皮肤科、icu；

个月或以上时间，不定期了解支援医务人员的工作情况及工作业绩，保证对口支援工作真正落到实处。医院还定期组织专家团到受援医院开展教学查房、疑难病例讨论、示教手术、专题讲座等活动。同时，在抗震救灾、传染病防控、突发公共卫生事件处置中，医院均出色地完成了上级行政部门布置的任务。

（三）多措并举，突出发挥中医药特色优势。

中医药特色优势是中医医院生存和发展的根本，我院在长期的探索实践中逐步形成了一套以中医药考核鼓励政策为引导，以中医药人才梯队建设为保障，以中医重点专科建设为主体，以中医药文化宣传为依托，以中医药科研为支撑的发挥中医药特色优势体系。

1.我院医院“十二五”、“十三五”规划及工作计划中，明确了医院发展的战略目标，有发挥中医药特色优势的具体措施。

2.医院制定完善了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，引导科室“先中后西，能中不西”。院科二级核算中加强了对中医外治、中药饮片、院内中药制剂等中医药特色应用的综合考核。

中医类别执业医师293人，占执业医师比例为60.16%；

中药人员84人，占药学人员比例为70.59%；

护理人员684人，护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训比例为95.3%，各临床科室医护人员配置符合要求。

认真开展住院医师规范化培训及轮转，夯实医务人员的专业理论和专业技能基础，提高医疗护理水平。根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。大力开展中医药继续教育工作，全院医务人员继教活动达标率为100%。

通过委培的方式培养硕士x人、博士x人；

建立优秀青年人才库，设立人才培养基金，落实优秀青年人才待遇，首批入库的xx名优秀人才现已迅速培养成长为业务骨干。

大胆“筑巢引凤”，大力引进优秀中医药人才,近三年来，医院共引进优秀本科生xxx名、硕士xx名、博士x名。

20xx年，医院获批成为某某市中医药民族医药人才小高地建设单位，为区域中医药、民族医药的人才培养打造了良好的平台，为医院发挥中医药特色优势提供了有力的人才保障。

4.医院以重点专科为发挥中医药特色优势的主体，突出重点专科的示范引领作用，使全院各专科的中医药特色工作都取得了较大发展。

医院的脾胃病科为国家中医药管理局“十五”重点专科；

骨伤科为国家中医药管理局“十一五”重点专科；

肿瘤科为省中医药管理局重点专科建设项目。

肾病科加大滋肾潜阳活血泄浊法和固肾化瘀汤的临床应用研究，开展中药结肠透析治疗；

肿瘤科是某省中医药防治肿瘤创新平台副组长单位，科室发挥中西医特色，开展射频消融技术治疗肝癌、肺癌，扩展“癌痛散”等中药的运用，减少放、化疗副作用，有效了提高患者生活质量。

同时，医院还积极推广“冬病夏治”、“夏病冬治”、中药“四时膏方”等特色中医药服务，在某某地区形成了响亮的中医药特色品牌。各护理单元还积极开展“杏林早班车”、“脾胃养生操”、“安睡足浴护理”、“温阳益气枕”、“中药健康课堂”等中医特色护理服务，在促进患者康复方面取得了满意效果。

5.医院高度重视中医药文化的建设工作，认真落实国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，将中医药文化建设作为医院总体发展规划的重要组成部分和发挥中医药特色优势的重要依托。

医院结合自身特点及桂中地域文化特点，将中医药文化融入医院精神，并在医院发展战略、院歌、院徽、员工行为规范、临床医疗护理工作要求及医院建筑装潢中加以体现。同时，医院还通过举办各种社会活动，传播中医药文化，借文化平台，向人民群众宣传中医药特色。其中20xx年12月，医院成功举办了以“弘扬中医药文化，服务百姓健康”为主题的首届某某中医药文化节。文化节活动邀请了x名来自北京、上海、武汉等地的中医药名家，全院职工、区内xx名同行和xxxx多名市民共同参与。通过这次活动使广大市民对中医药文化、中医药特色诊疗技术有了进一步的了解，极大地推动了中医药特色的发挥、发展。

今年三月推出了“养生道”微信公众平台，首期推出的中医院整体介绍就突破了xxxx人的点阅量。接下来医院计划与电视媒体合作开办电视专栏“中医养生堂”，邀请市内外中医名家录制访谈节目，大力宣传中医药，使广大市民感受浓郁的中医药文化氛围，接受中医药文化的熏陶。

获某某市科技进步一等奖2项、二等奖3项、三等奖9项。

（四）精益求精，强化管理，优化服务。

医院及医务人员依法执业，严格按照某省卫计委核定的诊疗科目执业，各科室命名规范，医疗护理制度体系和质量管控体系健全，通过以“中医医院管理年”、“三好一满意”、“三级中医医院持续改进”等活动为契机，开展“医疗质量提升年”、“职责制度落实年”等工作，不断强化医院内部管理，大力推进信息化建设，优化服务模式，有效地提高了医疗质量、信息自动化和医疗服务水平。

1.提高医疗质量水平。医院梳理、完善了各级人员职责和各项主要规章制度，重新修订13项核心制度，完善《员工手册》，将医院核心价值融入人员职责和规章制度之中，建立起科学、严谨、规范、全面、可操作性强，适应现阶段医患关系，利于调动干部职工工作积极性和创造性的职责、制度体系。

制定落实医疗质量管理考核标准及细则。医务部、护理部把医疗安全和医疗护理质量监控关口前移，深入科室一线，重点抓好科室医疗、护理质量管理监控，每月通过医务会、护士长会议，定期分析总结安全、质量监管情况。突出科室主任为科室医疗安全、医疗质量管理第一责任人的作用，将医疗安全、医疗质量监控情况与科室负责人的任职、考核、绩效挂钩，实行考核评定，强化科室主任的质量管理责任感，激发工作主动性。

狠抓首诊负责、医疗二线班、全院会诊、急会诊、医患沟通等制度的落实，加强医疗隐患上报工作，建立起医疗风险排查、评价及处理机制。加强医疗技术临床应用管理。建立完善了新技术准入、手术分级管理等制度，建立了医疗技术档案、手术医师管理档案，严格执行医疗技术准入制度，20xx年9月我院申报并通过了。

三、

四级妇科内镜诊疗技术、三级以上综合介入治疗技术、三级及以上外周血管介入诊疗技术、神经血管介入诊疗技术、人工髋关节置换技术、三维适形放射治疗技术、调强放射治疗技术。建立了医疗技术风险预警机制，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。

开展护理定期质控共xxxx项次，％，入出院诊断符合率、证候诊断准确性、辨证论治优良率、甲级病案率、处方合格率等均高于三级甲等医院标准。

护理部规划护理质量持续改进工作，根据不同专科制订。

不同的专科监测指标，重点对院内跌倒、坠床、择期手术并发症进行质量指标监控，对围术期护理常规及技术规范，工作流程进行了重新修订，并对重点环节应急管理制度、应急预案进行培训并演练。开展“品管圈”比赛，推广运用科学简便的方法解决护理工作实际问题，对问题整改进行质量追踪、对护理关键环节进行实时监控，提高护理质量管理的效能。

建立了基于电子病历(emr)的信息平台，极大方便了临床医护人员，提高了临床工作效率。启用门诊“一卡通”系统，实行全面预约，简化就诊流程，方便患者就诊。

3.提高医疗服务水平。医院认真组织实施“进一步改善医疗服务行动计划”，以推进预约诊疗服务、畅通急诊绿色通道、大力推广优质护理、倡导人文医学，改善患者就医体验为重点，努力做到让人民群众快捷就医、安全就医、方便就医、明白就医。

医院自20xx年11月开展预约诊疗服务，六年来医院通过加强门诊医师出诊管理，提升门诊导诊服务质量，提高预约诊疗服务信息化水平，加大预约诊疗宣传力度，不断完善预约诊疗工作。20xx年6月，在我院的“服务提升月”活动中，为了解决患者反映的挂专家号难、需凌晨排队挂专家号的的问题，院领导带领门诊、医务、保卫、信息、总务等部门，多次凌晨进行调研，现场走访排队患者，找准问题关键点，立即制定整改措施着手进行整改，通过增加专家预约号源，增设二部预约电话，安排专人接听，调整门诊信息系统，通过门诊led屏、某某中医院官方网站及时公布专家出诊信息等，彻底解决了患者凌晨排长队挂专家号的问题。20xx年12月医院正式实行门诊全预约，所有门诊医师号源全部开放预约，患者可根据自身需求以及医师号源情况提前三天预约，所预约的就诊时间可精确到分钟，实施当月门诊预约量就达xxxxx人次，较20xx年xx月同比增加了xxxx人次，增长了xxx%。20xx年，医院还陆续启用了“x医院”app预约系统和网上预约，极大地方便了患者院就诊，缩短了候诊时间，提高患者通过率，有效解决了患者“挂号难、看病难”的问题。

实施优先救治，对危重病人实行“先抢救，后结算”；

统一指挥调度，加强各学科协调配合，确保急救服务的“无缝对接”。

倡导人文关怀，院领导率先垂范，抓“人文查房”，要求查房时对患者要做到“看望、问候、倾听、俯身”。全面深化优质护理服务，制定实施《xx市中医院20xx年优质护理服务工作方案》。优质护理服务病房覆盖率达到xxx%，全面实行“以病人为中心的”责任制整体护理服务模式，增进护患沟通，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

加强保洁和控烟工作，简化就诊流程图，重新装修部分诊室、检查室和治疗室，更新老旧电梯，更新候诊座椅、增加绿色观赏植物，增加灯光照明，增设指引标识，就医环境明显改善。在门诊各楼层增设挂号分诊台和收费窗口，增加自助挂号机、查询机和检验报告自动打印机，方便门患者在同一楼层内完成挂号、就诊、缴费、检验结果打印等，避免了患者就诊时上下楼多次往返。

免费发放健康教育处方，免费为患者提供一次性杯子和饮用水；

合理安排专家门诊，坚持无双休日医院和无节假日门诊；

医院与某某市邮政局合作，开展邮政快递送代煎中药上门服务；

设立医患办公室，及时妥善处理患者投诉；

延长住院热水供应时间；

对医院食堂进行整改，开展饮食指导，丰富饭菜种类；

患者总体就医体验得到明显改善。

二、发现不足，即查即改，整改工作务求实效。

医院的各项工作虽然取得了显著成绩，但我们依然清楚地看到医院在高速发展过程中存在的不足。

一是医院门诊量、住院量增长较快，医院占地面积狭小，部分病房设施陈旧，难以满足医院发展和患者就医的需要。我院将全力做好医院的基础设施升级改造工作，力求全部指标达到国家标准。同时，医院东院建设项目在国家中医药管理局、某省卫计委、市委市政府高度重视下，已于20xx年12月动工，现已进入主体施工该阶段，工程进展顺利，预计于20xx年底建成，投入使用后将彻底解决医院基础建设滞后的问题。

优化、落实人才引进政策，积极引进医院紧缺人才。发挥名老中医作用，坚持中医“师带徒”工作，落实带徒老师待遇，定期对学徒跟师学习情况进行检查、考核。发挥人才小高地作用，通过“传、帮、带”打造专科人才队伍。

以上是我院此次大型中医医院巡查的自查情况，在今后的工作中我院决心以此次大型中医医院巡查为契机，继续完善反腐倡廉建设，坚持医院公益性，进一步发挥中医药特色优势，不断提高医院管理和服务水平，坚决不走过场、不留死角，将各项工作切实落到实处，营造中医特有的人文关怀环境，为人民群众提供高水平的、满意的中医药服务。

xx市中医院。

20xx年xx月xx日。

大型医院巡查自查报告

为了配合福建省卫计委开展大型医院巡查活动，根据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案（2015-2017年度）》文件精神，我院高度重视，结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情况总结如下：

一、各项工作开展情况。

（一）切实维护人民群众健康权益。

1、推进医疗机构检查、检验结果互认。2013年我院建立《南安市xx医院临床检查结果互认制度》，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可，减少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。

2、合理检查、合理治疗、合理用药。2013年1月，医院制定并下发了《南安市xx医院药品管理制度》，明确了我院药品引进、抗菌药物使用、基本药物使用等方面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临床科室业务查房，对科室合理检查、合理治疗、合理用药情况进行监督检查并现场点评，发现问题及时整改。医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评评比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理，临床用药管理委员会定期开会分析总结，促进药品管理制度落到实处。

3、积极开展健康教育、健康咨询和义诊活动。要求全院医护人员对住院病人入院后首先进行健康教育，健康指导。对门诊病人进行健康教育，同时利用电视、公共宣传栏、院报、义诊、医院网及微信公众号等形式对全民进行健康教育，高血压日、糖尿病日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。

（二）支持和指导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。

1、落实《福建省深化城乡医院对口支援工作实施意见》要求，对口支援乡镇卫生院。将卫生支农工作列入目标责任体制与医院年度工作计划，制定了《南安市xx医院对口支援乡镇卫生院工作实施方案》，成立了以许建军院长为组长的卫生支农领导小组，完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医疗保障。2014-2015年共计参加了由市政府、市卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务；完成了南安市石博会、农博会等大型会议的医疗保障任务。参加了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。与福医大附属第二医院结成协作关系，签订了双向转诊协议，福医大附属二院骨科每周派一名专家来我院坐诊，病人不出远门即可通过我院享受到三级医院专家诊疗服务，受到广大患者的好评与认可。

（三）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。

积极开展临床路径及单病种付费工作，2012年根据国家卫计委有关文件精神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止2015年5月我院共制定临床路径78条，病种数100多个，每月定期对临床路径的实施进行分析评价。

（四）开展住院医师规范化培训工作。

2014年度共组织5人参加住院医师规范化培训。

（五）医院设置、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的定位要求。

2、制定了《南安市xx医院突发公共卫生事件应急预案》，参加上级指派的医疗紧急救治体系，接受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等公共卫生服务。

（六）制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。建立了卫生技术人才培养实施方法，每年定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考试，保证全员达标。

（七）围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。

1、制定年度医院质量与安全管理工作计划、质量管理和持续改进方案，定期总结工作进展情况。2014年8月份，我院成立质量控制科，由xx任质控科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查，各科室成立质控小组，定期对各科室质量控制情况上报，发现问题及时整改。

2、2014年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关知识培训6次，2015年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人都要进行健康宣教和安全教育，医务科不定期进行督导检查。

（八）加强临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。

1、制定了《南安市xx医院重点学科和特色专科发展规划（2013年。

-2018年）》，申请建立骨科、内科做为医院重点专科。通过加大对重点专科政策倾斜、设立独立病区、合理的科室布局、设置专项资金、购置医疗设备、培养人才等，在人、财、物方面给予重点支持。

2、制定了《南安市xx医院全面提升医院综合能力工作实施方案》，预定利用2015-2017年3年时间，实现医院管理法制化、科学化、规范化、信息化，全面提升我院综合能力。

（九）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。

1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师到急诊科轮转，增强急诊急救能力；急救设备和药品标准化管理，医护人员操作正规。

2、落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环节流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务流程顺畅、便捷、合理，确保了“急诊绿色通道”的畅通。

3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病人，及时救治同时上报医务科或院总值班，按照救治流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或拖延救治情况发生。

（十）优化医疗服务系统与流程。

1、调整了检验科人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患者提供了方便、快捷的检查结果查询服务。

2、2014年我院平均住院日为9.79天，2015年4月平均住院日为9.76天，较上一年度缩短。

3、患者入、出院事项实行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出入院流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候时间。

4、我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简化环节，并且对门诊布局进行了调整，使就诊布局更加合理，方便患者就医。统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目。医院为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊服务，有候诊椅，有饮水设施、有轮椅等。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。

（十一）维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。

1、制定了《南安市xx医院住院患者知情告知制度》，规定医务人员在在诊疗活动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双方合法权益。

2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室一医一患”诊查制度，有效保护患者隐私。

（十二）建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。

1、建立健全了《南安市xx医院医患沟通制度》，设立医患沟通办公室，规范了医患沟通的内容。

2、对全体医护人员和新进医护人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少进行1次，并在院报、宣传栏等公开宣传医患沟通的好处、技巧等内容，提高我院医护人员对医患沟通重要性的认识和医患沟通的能力。

（十三）持续改进医疗质量，规范诊疗行为。

1、切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科通过每天的业务查房、医院半年目标考核、定期培训考试等方式对全院医护人员落实情况进行督导检查，定期分析总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合理检查、合理用药和合理治疗。

2、建立健全了全院医疗质量管理与控制体系，起草制定了《南安市xx医院医务科目标管理与绩效考核评价细则》，并准备试运行。

（十四）医务人员依法执业。

1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定时间内考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事所有医疗活动，全院无违反依法执业情况发生。

2、制定南安市xx医院会诊管理制度，定期组织医务人员进行《医疗相关法律法规知识培训》，执行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况发生。

（十五）建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。

1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改意见，并监督落实。

2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量控制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。

（十六）加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》。

严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，已建立医疗技术目录，实行医疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。

（十七）医疗安全防范处理。

1、建立了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，成立领导小组，并明确了各自分工职责，组织实施情况好。2015年截止5月底发生医疗纠纷1起，去年同期发生3起，与去年同期相比减少2起。

2、建立健全了《临床“危急值”报告制度》，明确“危急值”报告流程和相关规定。

3、制定了患者身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。

4、制定了《医疗事故责任追究制度》，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。

（十八）主动报告医疗安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx医院主动报告医疗安全（不良）事件制度和流程》，对不良事件的定性和上报流程，做出了具体规定，并督导实施。

2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。2014年出现输血不良反应事件1起。

二、不足与措施。

（一）不足。

1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关服务流程，2、临床路径入住率低，不达标。

3、对乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。

4、医院没有省级以上临床重点专科，学科。没有承担省级以上项目。

5、没有学科带头人选拨与激励机制。

（二）措施。

1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关制度及服务流程。

2、积极扩大路径覆盖面，制订新临床路径，修改不合理路径。加强医务人员培训，指导。使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。

3、对下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行。

4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。

综合以上，依据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作实施方案（2015-2017年度）》的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地促进医院健康发展，保证人民群众健康权益，为全面提升医院综合服务能力不懈努力。

医务科。

大型医院巡查表态发言

根据黄冈市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（黄冈卫生计生函[20xx]136号）文件精神，我院迅速按《黄冈市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：

一、指导思想明确，组织制度到位。

医院深入贯彻落实党的十八大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系20xx-20xx工作规划的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

二、工作重点突出，内容涵盖全面。

（一）始终坚持反腐倡廉建设。

1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以劳威文院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实建立健全惩治和预防腐败体系20xx-20xx工作规划的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。

2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。

3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。

5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。

6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。

（二）切实贯彻落实了“九不准”

将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。

（三）建立了医院管理科学长效机制。

1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。

2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与武汉三医院签订了对口支援协议并认真落实；对花桥卫生院、大法寺中心卫生院、石佛寺卫生院、大金卫生院和龙坪卫生院五家基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过教学查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务，20xx年按照黄冈市的要求派遗超声科医师岳敏同志入新疆支边一年并出色完成了任务。

3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。

4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，20xx年申报了三项省级科研课题，并积极实施研究工作。

6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，20xx年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。

7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。

8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。

9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。

11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。

把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。

（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。

（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。

交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据江苏省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。

（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实；贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药；完善并认真落实处方点评制度；加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预；规范抗菌药物临床应用管理，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作；以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制；建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实；建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（七）继续推进与落实“病人安全目标”；落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害；加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实；加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制，积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。

（十）财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。。建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。

（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。

三、亮点与不足。

（一）亮点：今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。

（二）不足：同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。综合以上，依据《江苏省大型医院巡查工作方案（20xx版）》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。

大型医院巡查自查报告

尊敬的领导和巡视组各位专家:。

大家上午好！

寒冬腊月，北风凛冽，在这蓄势待发的季节，我们迎来了省大型中医医院巡查专家组成员一行莅临我院检查指导工作，这是对我院最大的关怀和鼓励，有了你们的检查指导，我院各项管理工作将迈上一个更新、更高的台阶。在此我代表九江市中医医医院全体员工向巡查组成员表示热烈的欢迎和诚挚的问候。

大型医院巡查是我院继等级评审之后迎来的又一重要检验，是验证我们医院行业作风、医疗管理等方面的又一重要时刻！我院对省卫计委的这次巡查非常重视并积极响应，在短时间内结合医院实际情况，制定出医院行动计划及巡查工作实施方案，并成立领导小组及办公室。同时，将行动计划纳入年医院重点工作，与深化医药卫生体制改革的各项重点工作统筹协调、同步推进。通过前一阶段的自查，我们找出了问题，完善了制度，提高了认识,医院广大职工，特别是各部门、各重要岗位的负责人，又一次受到了深刻的组织纪律教育和法制法规教育。

大型医院巡查是为了落实党风廉政建设主体责任，进一步加强卫生计生行业作风建设,维护公立医院公益性,保障人民群众健康权益。根据《巡查方案》部署，本次巡查以全省三级中医医院为重点单位；以反腐倡廉建设、行业作风建设、医院管理、经济管理等方面为主要内容。

来我们医院巡查的专家组由（省）市卫生计生行政部门领导xxx同志带队,巡查工作组成员由纪检监察、纠风、医院管理、医疗管理、护理管理、药事管理、医院感染管理、财务和审计管理等相关管理人员和专家组成。

这次大型医院巡查，反腐倡廉是巡查工作重点。所以，也被解读为对各大医院的一次反腐风暴，也是在新常态下深入推动公立医院改革、完善大型公立医院惩防体系建设、维护公立医院公益性，保障人民群众健康权益的重要手段。

通过此次巡查，我们将发扬长处，纠正不足。在医药购销、后勤工程、物资管理、财务管理及三重一大制度执行等重点环节上，我们将从人员任用、制度执行、行为监控等方面，进一步采取更有效的措施，继续完善防治体系，消除不良隐患于萌芽状态。

对于这次巡查，我们将与专家组积极配合，对检查中发现的问题，逐个进行原因分析，通过多种手段分别予以解决。

今后，我院会以此为契机，继续加强组织领导，注重督导检查，统一思想，凝聚共识，切实履行职责，不断提高职业素养，提升执业水平，改善医疗服务，力争做到让人民群众便捷就医、有效就医、安全就医，构建和谐医患关系，让各界民众切实享受到改善医疗服务和大型医院巡查工作带来的变化和实惠。大力弘扬医务人员“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，为谱写新乡市医疗卫生事业新篇章做出更大的贡献。

尊敬的各位领导、巡查组专家及与会的全体同志们：

大家下午好!今天，省大型医院巡查组在我院进行了为期x天的巡查工作，专家们不顾旅途劳顿，不辞辛苦地下到医院各职能部门和临床科室进行全面、深入、细致的检查，实事求是地将检查的详细情况向我们进行了反馈，这些详实的数据、客观的内容真实地反映了我院总体工作情况。我代表xx医院领导班子及全体职工对专家们的辛勤劳动与辛苦付出表示衷心的感谢！也顺便向我们勤恳敬业、团结协作的全院职工表示亲切的问候和崇高的敬意！这次，巡查组按照省大型医院巡查方案部署，分纪检监察、医院管理、医疗管理、护理管理、药事管理、医院感染管理、财务和审计管理七个组，通过“听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、实地访视、现场访谈、问卷调查、民主测评、公开征求意见、财务和统计资料分析、医疗信息统计分析”等方法开展现场巡查，工作量非常之大。

刚才，xxx代表xxx组给我们进行了巡查情况反馈，提出了……；xxx代表xxx组给我们提出了…...。非常感谢专家们提出的既诚恳又宝贵的意见，感谢你们对我院工作的鼓励、支持和鞭策，你们诚恳的专业态度和严谨的工作作风让我们非常感动，深受启发，增强了我们前进的信心和动力。今后，对专家组提出的优点、长处我们将一如既往，继续发扬；指出的缺点、不足我们将认真反思，积极整改。通过监督考核、完善制度、专项治理、综合治理等多种途径、措施、方法、手段，进一步加强医院管理，改进服务流程，改善服务措施，提高服务质量，打造良好的就医环境和信得过的行业作风，为广大人民群众提供安全、优质、价廉、便捷的医疗服务！

最后，祝大家工作进步，生活美满，万事如意！

谢谢！2015.10。

大型医院巡查自查报告

根据西安市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》精神，我院迅速按《西安市大型医院巡查考核细则》认真准备，现将工作情况汇报如下：

一、全力推进反腐倡廉建设。

1、坚持“两学一做”学习教育常态化制度化，党员干部牢固树立“四个意识”。按照上级党委要求，及时组织安排党委中心组、党员干部学习。政工科每月印发当月学习内容安排，确保党员干部学习教育经常化。先后集中学习了全国经济工作会议精神和习近平总书记系列讲话、市委第十三次党代会及王永康书记讲话精神、《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则（试行）》及王岐山同志关于规则的说明、西安市两会精神和王永康书记在两会上的讲话、陕西省第十三次党代会精神、习近平总书记关于脱贫攻坚工作的重要讲话精神等，“四个意识”在党员干部中牢固树立。

2、全面落实党建和党风廉政建设责任。成立了领导小组，明确了党建和党风廉政建设责任，召开了年度党风廉政建设工作会议，签订责任书；建立了领导班子党风廉政建设责任清单，明确各班子成员责任。贯彻落实民主集中制组织原则，院领导按要求明确了分工，制定和出台了《“三重一大”决策制度实施方案》，在干部管理等重大工作决策中严格按程序办事，切实落实院务公开、党务公开各项制度。

3、深入开展党风廉政建设学习教育。今年以来，在全院党员干部中先后组织开展了奥凯问题电缆专题警示教育民主生活会、组织生活会，开展环保数据造假案专题学习教育、“层层提威权要看齐”错误言论警示教育，组织中层党员干部观看反腐电影《绝不饶恕》并组织撰写影评，参观市纪委和市监察局主办的“廉镜漫笔”漫画展，组织开展全体在职党员参加了年度在线考试，党员和中层干部签订书面承诺书“零违建”承诺、廉洁从医承诺；在全院范围组织开展“之江新语”诵读活动，组织党员干部观看电视政论片《将改革进行到底》。近期，在党员干部中深入开展了以肃清魏民洲等流毒为主题的专项警示教育活动，领导班子召开了专题民主生活会。

4、精心部署治理医药购销领域商业贿赂专项工作。医院成立了医药购销领域商业贿赂专项工作领导小组，并召开动员会议，落实药品（器械）集中采购、重点岗位（财务、基建、药剂、信息、采购等）轮岗等制度。完善医院信息系统建设，通过技术手段加强了对药品使用的监控，对不同级别医生开药权限进行限定，对超量处方、错误处方进行提醒。由分管药品、医用设备和医用耗材的副院长牵头与20余家供应商签订《医药产品廉洁购销合同》，经自查我院未与省卫生厅公布的不良记录企业进行药品、医疗器械及耗材的采购业务。医院组织有处方权的医生、中层干部共89人签订了“廉洁从医承诺书”。

5、认真落实医务人员医德考评。我院成立了医德考评领导小组，制定了《西安市胸科医院医务人员医德考评实施方案》及《医德考评工作细则》，严格落实医德考评，为每位医务人员建立了医德档案，进行不定期考评，季度通报，考评结果作为职称、职务晋升及年终评优评先的重要依据。

6、着实推进院务公开工作。医院高度重视院务公开工作，近年来院务公开工作朝着规范化、制度化、程序化的方向发展。对涉及职工福利和职工关心的财务管理、人事管理、领导班子建设、党风廉政建设以及收入情况等都通过职代会或院务公开栏等形式及时公开，使医院的有关事项公开化、透明化，避免人为因素和“暗箱”操作，广大职工的意见也能及时反馈。医院职工代表大会是院务公开的重要渠道，今年7月19日，医院组织召开了第三届职工代表大会第一次会议，院党政领导、职工代表、列席代表共88人参加了这次大会，职工代表大会工作步入正轨。

二、切实贯彻落实“九不准”。

1、加强组织领导，落实责任。医院成立了以李向前院长为组长贯彻落实“九不准”领导小组，制定了《落实加强医疗卫生行风建设“九不准”实施方案》，细化分工，明确责任。集中时间组织全院职工重点学习了国家卫生计生委《加强医疗卫生行风建设“九不准”》、《医疗机构从业人员行为规范》及省、市卫计委深入纠正“四风”推动解决发生在群众身边“四风”和腐败问题等相关文件精神，确保人人知晓。

2、修订完善相关制度。修订完善了医院医疗绩效评价体系，明确规定了以综合绩效考核为依据，个人收入不与业务收入直接挂钩；在门诊大厅电子屏滚动播出诊疗、药品收费标准，提高了收费的通明度；完善了医药收费复核制度，确保医院管理系统信息的准确。制定接受社会捐赠资助管理办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督。按照国家规定发布医疗广告，发布内容做到真实可靠，绝无虚假。严格加强本院信息系统管理，特别是药品、医用耗材用量统计的管理，杜绝统方行为的发生。

3、综合施治，惩防并进。一是加强药品流通、采购和临床使用等环节的监察，加强纪律教育，引导和约束从业人员遵守国家有关法律法规。二是医院在门诊等院内人员集中的地方设置举报箱，公布举报电话和举报接待时间、地点；利用展板公布有关规章制度。三是医院对违反“九不准”的科室，根据情节轻重，给予通报批评、限期整改等处理，并取消当年评选先进科室资格。四对违反“九不准”的医务人员，根据情况由相关部门给予批评教育、暂停执业活动、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘等处罚。

三、医院管理取得新进步。

1、按照“三项革命”的要求，从小事做起，重视环节细节管理：烟头不落地，组织机关干部捡烟头，增加禁烟标示、设施；设立劝导员。实行了厕所所长制，厕所环境卫生大为改善。开展了环境治理：植树207棵，种植绿篱67平方米；完成了雕塑设计方案。

2、医院运营效率提高。2017年前三季度门诊量65945人次，同比增长0.18%；出院总数8900人次，同比增长5.54%；床位使用率111.64%，同比增长6.84%；手术量476例，同比增长17.9%。业务收入24723.59万元，同比增长15.28%；医疗质量指标：甲级病案率达99.36%；药占比34.42%，同比降低4.89%；诊断符合率85.18%；住院患者满意率98.5%，取得了社会效益、经济效益双丰收。

3、医疗管理体系进一步健全，医疗质量持续改进。建立健全了以医疗质量管理委员会、质控科以及科室质量控制小组为主体的三级质量控制网络，完善了医疗质量监控、评价和双向反馈机制，实现了医疗质量管理全员参与、全部门控制、全过程管理，促进医疗质量持续改进。

严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难危重病例讨论、危急值管理、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度，有效落实患者十大安全目标。完善了医疗不良事件上报制度，每月对各科室上报的不良（安全）事件进行登记汇总，针对典型事件进行讨论学习，并制定了全院性质的奖励办法，并运用pdca针对典型事件进行分析。大力推行临床路径，医院成立有临床路径工作领导小组，制定临床路径的各项工作制度及管理制度，并有临床路径实施方案，根据我院专科情况，设立了10个病种的临床路径，整体入径率51%，完成率83%。严格落实三合理，每月对各科室病历进行检查，检查结果和二级考核挂钩，建立了费用控制制度，设定了5项费用控制指标，确定了违规处罚标准，有效控制了医疗费用的不合理增长。

诊疗服务能力不断增强。综合门诊开诊、设立了肿瘤专家工作室，中西医结合科创建成为国家中医示范科室，静配中心、p2+实验室、镜检中心、1.5t核磁、培训中心等设施设备建成并投入使用，直线加速器项目进展顺利，医疗服务能力大为提升。

深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范抗生素的使用。药剂科定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示，认真落实处方点评制度，对不合理用药及时予以干预，近年来抗菌药物使用合理率达到98%以上，整体使用率在30%以下，使用强度保持在10ddds左右，均符合卫计委要求。

不断强化医院感染防控意识，与相关科室签订了医院感染管理责任书，采取多种措施推进手卫生，加强对手术室、供应室、内镜室、重症室等重点部门管理，严格把好一次性医疗用品的索证、使用、回收等过程监管，杜绝院感事件的发生。建立健全了传染病管理制度及诊疗操作规范，认真落实食源性疾病监测报告制度，实行了传染病预检、分诊制度，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

平安医院建设工作迈上新台阶。制定了平安医院建设实施方案，完善相关制度，明确目标，落实职责。加强了医院内保工作，完成了专业保安招聘工作，配齐巡逻车、防刺背心、对讲机、网枪、钢叉等防护器械，切实保护职工和患者安全。积极落实天网工程，全院配置高清红外摄像镜头415个，重点科室还安装有红外报警装置，实现院内全覆盖，无盲区。

4、医疗服务水平不断提升。加强了对医务人员的人文教育和培训，提高沟通技巧，进一步完善了沟通内容，不断创新沟通方式，充分尊重患方的知情权、同意权、选择权，医患沟通效果明显提升，医患关系进一步改善。严格执行“一医一患一室”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，保护患者隐私。

创新服务模式，丰富服务内涵。积极开展优质护理服务，全面落实责任制整体护理，目前优质护理覆盖率达到100%，护理服务水平整体得到提升。利用信息技术提供便捷服务，通过新媒体，微平台等途径发布医院诊疗信息，推送医院的门诊布局和就医流程，开展“在线咨询”，帮助患者解决就医问题，不断改善患者就医体验。推进预约诊疗服务，通过窗口、诊间、出院、电话、短信、网络、自助终端机等多种预约方式和途径，为患者提供预约诊疗服务。对基层转诊开通预约绿色通道，提供优先诊疗服务。建立“一站式”导医服务为中心，为患者提供“一站式”服务，避免病人多次挂号、往返奔波，提高服务效率。

积极开展患者满意度调查。通过定期召开座谈会、开展问卷调差、电话访谈等多种形式，了解患者不满意度，征求社会对医院服务的意见和建议。每月在门诊窗口或者办理住院出院手续时开展即时满意度评价，对医务人员、科室进行满意度测评。定期开展院内医护、医技、科室部门间及职工满意度调查，及对发现的问题进行整改。妥善处理医疗纠纷，设立医院投诉专职管理部门，畅通投诉渠道，在门诊大厅、住院处大厅、病区、候诊区显著位置公布投诉电话，落实岗位职责，严格执行“首诉负责制”，及时处理和反馈患者投诉。积极引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。

5、科研教学能力不断增强：获批科研项目4项，省、市级各1项，卫计委项目2项，联合申报“十三五重大项目”3项。发表论文17篇，其中sci论文2篇，核心期刊10篇。国家药物临床试验机构（gcp）创建完成初审，目前正在汇总资料报审。主办省级继续教学项目“耐药结核病诊疗学习班”，申报陕西中医药大学硕士研究生导师2名，西安市名中医1名，我院在全国学术影响力明显增强。

6、信息化建设不断推进。我院信息化建设始于2009年，截止2013年建成了his、emr和lis系统，基本实现了医院业务流程电子化，但是和临床科室的需求仍有较大差距。2015年迁至新院后，我院制定了新院信息系统建设规划，其中机房装修改造和办公自动化建设项目即将进场实施，硬件集成项目已报市卫计委审批，软件一期建设项目已完成招标工作，网络边界安全产品采购已完成，正在准备安装调试，我院已完成与区域卫生信息平台、省市医保、新农合结算平台的对接，通过这些项目建设可以显著提高了医务人员工作效率，提升患者满意度，为医院管理提供有效数据支撑。

7、人才队伍建设取得新成绩。建立了卫生技术人才培养和梯队建设规划，人才队伍结构趋于合理，目前我院正高17人，副高49人，中级85人；博士5人，硕士78人。依据医院专业发展的需要，加大了高学历人才招聘力度，有计划、有步骤地招聘高学历人才，吸引优秀的博士、硕士研究生来我院工作，近年来从唐都医院引进5人，上半年招聘64人。认真落实了《重点岗位人员轮岗制度》及全员聘任制，各重点科室已经完成人员轮岗。

8、强化医院药品、医疗设备及高值耗材采购的监管。严格执行药品采购程序，医院设立“药品采购领导小组”，药剂科按月制定采购计划，提交医院采购领导小组审批；临时采购由临床科室提出申请，经采购领导小组审核同意后临时购入使用。严格落实药品用量动态监测和超常预警机制，对存在不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施；我院医疗设备及高值耗材采购严格执行西安市卫生局《关于医疗设备实行部门采购暂行办法的通知》及我院《医疗设备采购实施方案》的要求，建立了依法依规的采购机制，谁分管谁负责，每一采购项目都必须有采购计划，项目前期立项、论证、参数制定、申报、审批等流程，做到无违规行为。医院成立了采购领导小组，监督采购计划，审查医疗设备及高值耗材的采购和使用情况，从源头上防止腐败。在耗材使用中，采购和库房管理人员严格审核产品资质，严把出入库关，每月定期进行盘点，做到帐物相符，在使用过程中未发生任何不良事件。

9、深化对口支援及扶贫工作。结合受援医院发展需求，帮助蓝田县院开展适宜医疗技术，提高医院医疗技术水平，帮助开展胸部手术6例，协助超声科开展工作，完成各项b超检查600余例次，我院也将b超作为重点支援项目，将展开长期帮扶，力争1年内让其独立开展工作。开展业务讲座4次，培训120余人次。帮助扶贫点甘峪湾卫生院重新规划业务用房，建立和完善包括医疗、护理、医技、院内感染、医疗管理等方面的规章制度，长期派驻专家坐诊，接诊患者111例，健康查体145人，落实贫困人员随访15户，并根据受援医院实际需要，帮助配置血球仪、尿分析仪、x光机等基本医疗设备，并派驻专业人员进行指导和帮助，解决了受援医院检验检查、医学影像设备配置不足及专业人员欠缺的问题。

四、财务管理进一步加强。

1、医院经济管理工作不断加强。实行统一领导，集中管理的财务管理体制，并根据医院发展和经济管理需要，于2016年及时设立了独立的内部审计部门，配备专职人员，进一步加强对经济业务活动的监督和审核。

2、财务管理不断深入和规范。自2015年起，实行全面预算管理，医院全部收支纳入预算统一管理，各年度决算报表均经注册会计师审计。不断加强内部成本核算和控制，在绩效考核中设立专项成本控制考核指标，近三年医院财务运行状况良好，结余稳定。不断完善资产、负债、收入、支出等各项财务管理制度，规范政府采购程序，积极健全内控体系，堵塞内控漏洞，目前正在聘请第三方专业机构指导帮助我院建设覆盖整个经济业务活动的全流程内部控制体系，以期进一步加强医院经济管理的精细化。

3、物价管理工作规范有序。建立物价管理领导和考核机制，定期实行财务、医务、医保等联合稽核稽查，依靠智能审核等信息化手段，严防乱收费等违法违规问题，切实维护患者权益，履行公立医院职责。

4、严格落实卫生部“九不准”要求。改革绩效分配方案，科学设定绩效考核指标，绩效分配与医务人员工作数量、质量、效率、服务态度、医德医风挂钩，向重症、肿瘤等风险性大、转型发展科室倾斜。综合运用“平衡计分卡”模型、kpi关键指标法等管理工具，对临床医技和行政职能科室进行考核，增强绩效考核对医院精细化管理的引领作用。

五、存在问题：

1、向大胸科转型发展进展缓慢。

2、以病人为中心的服务意识不强，贯彻人文关怀理念不够。

3、高层次人才和学科带头人引进难，一些医技科室人才结构不合理，人才断档问题突出。

4.信息化建设严重滞后，影响医院整体管理水平进一步提升。

5.干部理念作风问题还需要改进。干部主动作为、大胆管理、勇于担当精神还比较欠缺，懒政、庸政、不作为、慢作为在一些机关干部身上还存在。

六、整改措施：

1、积极推进转型发展。一是做精做强结核病防治工作。二是优先发展呼吸疾病和胸部肿瘤诊疗业务。三是逐步发展心血管疾病、肺部职业病诊治（矽肺）、骨科等诊疗业务，促进向大胸科转型发展的战略目标早日实现。

2、切实转变医疗服务模式，提升医疗服务水平。改变服务理念，转变医疗服务模式，变被动服务为主动服务，应用互联网+技术推进延伸服务。严格落实医院《提升医疗服务满意度活动实施方案》、《改善医院环境提升医疗服务专项行动方案》文件精神，加强医疗服务管理，提升医务人员服务意识，注重人文关怀，构建和谐医患关系。经治医生建立“病友群”，加强与患者的沟通交流，增加医疗服务的可及性和获取医疗信息的及时性；预约复诊，节省患者等待时间。加大培训和检查力度，为人民群众提供优质的医疗服务。

3.大力引进高端人才。一是根据医院转型发展的目标和医院自身实际，以及学科建设和现有人才情况来制定人才规划，既要积极对外联络引进具有品牌效应的高层次人才，也要引进目前急需的临床型技术人员。二是要积极搭建平台，为引进的高层次人次提供其所需的发展空间和政策支持。三是注重引进和培养共举，按照医院学科细分标准，对人才进行优化组合，加快人才培养与引进的力度，加强对外交流与合作，鼓励年轻学术骨干外出学习交流，参加重大国际学术会议，开拓视野，快速成长为学科建设发展的顶尖人才。

4、信息化建设加快推进。2018年完成一期招标工作，硬件项目建设完成，2018年后半年进行系统更换，完成网络全院覆盖。进行信息系统安全等级测评，着手调研制定我院互联网+医疗建设方案。加快与市健康医疗服务平台对接建设工作，实现网络预约、检查检验结果和诊疗情况查询以及在线充值支付功能。按照市卫计委要求加紧推进居民健康卡项目建设，实现人手一卡、跨区域就诊。

5、切实增强干部执行力。完成医院管理科室以及医疗护理各项工作制度，工作流程，工作标准以及岗位说明书，进一步明确各项工作的责任科室及办理流程，避免出现交叉管理和真空现象。完善督查制度，加强考核，确保政令通畅，提高工作效率。

西安市胸科医院2017年10月16日。

大型医院巡查自查报告

为了配合我院大型医院巡查活动，根据《大型医院巡查医院自查工作方案》，科室高度重视，结合我科实际情况开展自查行动，具体工作总结如下：

一、加强业务培训，夯实基础质量：

我科室采取课内讲课和自学相结合的方式，学习医学基础知识，如：人体解剖学、生理学、病理学、药理学、医学微生物和免疫学等，夯实基础；学习《三基手册》，提高专业业务能力；安排课内讲课培训常用项目，掌握常见结果不符情况解决办法。加强科内轮转，实行考核制度，做到科室人员人人合格，人人过关。

二、加强室间质评和室内质控，提高报告质量：

通过自查，找到薄弱环节，做好室内质控及与市内医院之间的比对工作，提高检验报告质量，同时，我们进一步完善了sop文件，及时更新了设备手册，重新修订程序文件、操作规程、规章制度及记录表格，检查各种记录表格填写是否完整，确保资料的及时性、准确性和完整性。

三、加强了临床沟通制度：

人人下临床，对自己所做项目认真听取临床医生的意见，做到以临床为中心，提高服务质量，服务于临床。加强急诊绿色通道管理，优化服务系统与流程。

人员培训及考核管理程序。

适用于与本科质量活动有关的专业人员培训和考核管理。3职责。

3.1科主任主持本科人员的配备与考核，批准《人员培训年度计划》，安排有关人员的内外部培训。

4.1科主任负责人员配备及资格确认。

4.1.1根据有关规定和检验工作的需要，确定免疫科的各岗位设置和任职条件；

(1)根据各岗位任职条件的要求，拟定各层次工作人员的继续教育计划。

根据所在岗位，安排相应的专业知识培训。还须包括下列培训内容：实验室认可、标准化知识、卫生行业法律法规、实验室安全知识。

4.3.1检验人员必须具备规定的相关学历和取得相应的专业技术任职资格。

4.3.2人员上岗前,科主任组织对聘用人员进行“三基”培训和考试，考试合格后准予上岗。

4.3.3贵重、精密仪器设备操作资格考核。

凡使用贵重精密仪器设备，由供应商指定的专业技术工程师进行。

(5)培训后科主任对能力提高的确认。

4.4.4《员工培训履历表》是每位员工所接受过培训的历史记录，内容包括：(1)培训日期；(2)培训目的；(3)培训内容；(4)培训结果。

(5)主要专业技术业绩、成果、发表论文或专著等。(6)重大质量事故的记录。

(7)科主任对其能力、资格的确认记录及相关授权记录。(8)工作人员健康状况记录，包括接触职业危害的记录和免疫接种的情况。

4.5培训效果的评审。

每次培训的效果由培训组织方或科主任给予评价；新技术应用，新项目开展，对项目承担人的工作能力由科主任组织质量和技术负责人进行评价。

检验程序的质量保证1概述。

2.1质量负责人组织完成上级下达的样品考核任务；负责审批质量控制活动计划；组织对上述活动的可行性和有效性评审。

2.2质控组负责制定年度质量控制计划；组织质量控制活动的实施；负责对质控数据进行统计分析。

b.使用相应的参考物质，有证书说明其材料的特性；

e.使用行业规定的、性能确定且普遍接受的协议标准或方法；f.供应商或制造商须提供的有关试剂、程序或检验系统的溯源性文件。

3.3质量监控计划的制定、实施和评审。

年度计划中包括质量监控计划，由质控组组织实施，实施情况应记录并整理分析报告。质量负责人负责监控所采用质量监控方法和监控结果，进行有效性评价，结果融入管理评审报告，以利不断改进提高。

3.4所有记录由质控组整理交由文管员保管。

大型医院巡查自查报告

宁波市卫生计生委：

根据浙江省大型医院巡查工作方案，我院高度重视，多次召开此项工作推进会，严格自查各项指标，现将自查情况汇报如下：

一、反腐倡廉建设。

（一）充分认识反腐倡廉建设的重要意义，进一步建立完善惩治和预防腐败体系。

根据浙江省大型医院巡查工作方案，结合我院实际制订的《建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017工作规划》，并落实到实际工作中。按照实施办法，医院惩防体系建设领导小组每月研究反腐倡廉工作，季度对汇总报告。班子成员根据“两责”分工及履责清单，部署、落实具体工作。领导班子主要负责人履行第一责任人职责。

召开专题会议，总结回顾我院过去几年来党风廉政建设和行风建设工作，分析当前医疗卫生行业反腐倡廉形势，全面部署2016年党风廉政建设和行风建设工作任务。要求全体职工深刻认识新形势下做好党风廉政建设和行风建设的重要性，强调党风廉政建设和行业作风建设工作关系到医院事业兴衰成败，在今后工作中只能加强、不能削弱。明确要以巩固“三严三实”专题教育成果为契机，全面贯彻党的十八大和中纪委全会精神，认真执行中央“八项规定”，维护党的“六大纪律”，大力加强医疗卫生行风建设“九不准”，在上级党委和纪检监察部门的正确领导下，扎实推进领导班子建设，进一步全面深化落实“两个责任”，强化主体责任意识，建立廉政风险有效监控机制，搞好反腐倡廉建设。

在行风建设方面，坚持“标本兼治、纠建并举”的方针，开展行业不正之风专项治理工作，着力解决损害群众利益的突出问题，全面加强行业作风建设，努力为患者提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

（二）明确责任主体，认真落实党风廉政建设各项目标按照“一岗双责”的工作原则，进一步明确党风廉政建设责任主体，院党委从总体要求、责任内容、工作机制、责任考核、责任追究、组织领导6个方面做了明确规范，按照责任分工，细化、量化了院班子成员和相关职能部门负责人的责任目标，形成了纵向到底、横向到边的廉政建设责任体系，为促进我院廉政建设奠定了坚实基础。党政主要领导对反腐倡廉建设负总责，承担“第一责任人”的责任。为加强组织领导，明确责任分工，确保责任制的责任目标落实到位。院长、书记与科室负责人签订《党风廉政建设目标责任书》，把党风廉政建设纳入日常工作目标管理，与业务工作同计划、同部署、同落实。

（三）反腐倡廉建设教育形式多样。

1.开展党性党纪党风教育、深入开展岗位廉洁教育、医德医风教育和警示教育。每月召开1次党委会，认真学习习近平总书记系列重要讲话精神和中央政治局专门会议精神，传达贯彻执行上级党组织指示决定，使领导班子的思想觉悟时刻与党中央和上级党组织保持一致；全体党员参加“知法、依法、守法”党员集中轮训活动；邀请省纪委宁波市纪委干部作廉政教育，开展“两学一做”党课教育，邀请市党校作党课辅导等，对全体中层以上干部、支部书记进行廉政教育；对实习生、新聘人员进行医德医风培训，使全体职工认清形势，树立正确人生观和增强法制意识，进一步推进医药卫生体制改革和医院各项事业发展。

2.开展治理商业贿赂形势教育。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风建设责任状，责任层层落实。加强对设备采购人员、基建科、信息科、药品采购人员、药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员廉洁教育；做好重点岗位人员轮岗及廉政教育；加强药物及耗材使用情况监测，对群众信访举报的使用药物及宁波市卫计委预警通报提及的高值耗材、使用量有异常趋向的药物及高值耗材等情况及时启动风险预警防范机制。2016年6个药物预警，分别给予对供应商及使用前五位医生进行廉政约谈，对单唾液酸节苷脂针予以限额使用处理。通过处方点评，对45名处方医生不合理用药情况予以警告、诫勉谈话及扣奖处理。

3.加强先进典型、模范人物的正面宣传。在院报、医院微信公众平台及社会有名气的自媒体等多平台报道先进典型，如对胡海雷医生高度负责的态度、张爱军医生高铁救人及陆佳勇救溺水儿童等事迹进行报道，引导职工增强救死扶伤精神，增强主动服务意识。

（四）严格执行八项规定，全面推进行风建设全面贯彻廉洁自律准则和党纪处分条例等党内法规，加强落实中央八项规定执行情况的监督检查，紧盯“四风”新形式新动向，开展正风肃纪督查，对违反正风肃纪相关规定的严肃处理并全院通报，督查情况纳入年度医德医风考核中，与医务人员年度考核评定、岗位聘用、职称晋升、绩效工资分配及评优评先、执业注册直接挂钩。

（五）加强廉洁风险防控，加强对权力运行的监督制约在全院内开展廉洁风险防控机制和廉洁风险点排查工作，对全院处方权医师、中层干部、重点岗位人员进行廉洁风险排查，确定风险点41个，绘制54份权力运行流程图，制定76个防控制度。加强对重点领域和关健环节的权力监督，加强对“三重一大”、“五不直接分管”等制度执行情况的督查。

（六）加强对三重一大监管。

1.加强对重大项目和资金的监督，加强“阳光工程”监督。制定《招投标采购交易管理暂行办法》，加强对院内资金发生的招投标项目的监督管理，监督招投标过程，防止在药物遴选、物品及设备采购等资金运用过程中发生利益链冲突问题。开展对三公经费使用情况进行抽查，督查中发现问题，均书面形式通知相关科室予以整改，并对整改情况再次予以督查。

2.加强对干部选拔任用的监督。严格执行拟提拔干部人选在党组织讨论决定前征求纪检监察科意见制度，做好员工的招聘、职工的晋升晋职、干部的选拔任用与医德医风考核挂钩等工作，纪检监察科全程监督，切实做好公开公平公正。认真落实新任职干部和新转任重点岗位领导干部廉洁风险排查和谈话制度。2月份，对扬帆工程入选人员首先进行医德医风考核，有一名医生因之前有违规行为被一票否决。

（七）加强医院文化建设和医德医风建设。

我院积极开展各种形式的文化建设和医德医风建设。积极参加国家卫生城市、全国文明城市创建，渲染文明创建氛围。加强了业务建设，重视核心制度的落实；普及职业礼仪知识，进行服务礼仪培训，倡导优质服务；开展法治建设专题宣教活动；开展义诊、帮扶解困等志愿服务；凝练医院文化体系，丰富文化活动载体；培育和践行体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神。

二、落实医疗卫生行风建设“九不准”

医院通过开展走访、查阅病历等方式方法，认真开展自查自纠，对发现的问题建立整改目录，本着立行立改的原则，积极进行整改。现汇报如下：

（一）思想上高度重视，加强组织领导。

（二）健全规章制度，认真落实主体责任。

1.健全规章制度。根据宁波市卫计委及群众比较关注的“红包”“回扣”“统方”灯问题，医院出台了《医德医风考评办法》、《行业作风与效能建设奖励与问责办法》、《行业作风与效能建设督查制度》、《防“统方”管理制度》及《慈溪市人民医院“九不准”实施方案》、《处方点评制度》、《绩效奖金分配方案》、《绩效奖金管理办法》等，要求医务人员廉洁行医、规范诊疗。处方点评和不合理处方处置院内网公示，药品使用实时动态监测和超常预警机制、阳光用药、院务财务等公示。

2.全院开展“九不准”学习，签订廉洁行医承诺。根据实施方案，在全院开展“九不准”学习，每个人进行自查自纠，签订廉洁行医承诺。学习率、自查率及承诺率达到98%以上。签订医院与科室、科室与职工党风廉政和行风建设责任状。责任层层落实。

3.开展对重点岗位重点人员约谈。加强对设备采购人员、基建科、信息科、药品采购人员、药剂科及临床科室处方权限医生等重点岗位人员重点监控。7月份对统方管理工作进行督查，并对信息科涉及统方权限工作人员进行廉洁谈话并签订廉洁保密协议，与信息合作单位联众公司签订廉洁保密协议。加强对高值耗材供应商及药品供应商廉洁销售教育。3月份对使用量较大的倍菱胶原蛋白海绵、医疗即溶止血纱布等高值耗材经销商及相关医生进行警示谈话。约谈22家医药供应商签订廉洁销售协议，签订率100%；与高值耗材供应商签订廉洁销售协议；规范药械耗材采购机制，做好医药购销领域行贿犯罪档案查询工作，未发现有犯罪记录。

4.深化内部监督机制，强化权力制约。执行三重一大事项集体讨论，严格落实各项制度，监督医疗设备、仪器、医用耗材招标议标询标过程；监督未中标药品目录替用勾选过程，监督抗生素药物勾选过程。加强对三公经费使用的督查，对三公经费支出进行抽查，未发现明显违纪违规情况。加强合理用药的监控评价，每月开展处方点评，并对不合理处方予以警告扣奖院内网公示等，全年处方点评对81位医师开具的不合理处方进行警告、扣奖等处理，规范医师用药行为，切实保障患者用药安全。

（三）亮点工作。

1.开展多样化的党风廉政建设和医德医风教育。医院从上到下接受廉政教育，形式包括党委中心组学习会、党员季度学习、书记讲坛、对重点岗位重点人员廉政谈话、参观红色基地、对实习生、新分配人员、新聘任干部等进行医德医风及廉洁教育等。

2.切实增强监管力度。对本院的三重一大项目，纪检监察科实施全程监管。在监管过程中发现问题，对相关科室发放书面整改通知。

3.加强对“统方”监管。出台防“统方”监督管理办法，信息科引进最新防“统方”软件，对于有些必要的统方行为，由科室提出书面申请，经分管领导签字，并在纪检监察科与信息科进行备案登记。

（四）不足之处。

1.个别少数对行风建设重视不够。个别科室对医院开展的“九不准”等重视不够，重临床业务轻行风建设。

2.廉洁教育创新性不够。

三、医院管理。

（一）健全医院管理制度，积极落实进一步改善医疗服务行动计划个各项要求。

1.建立健全医院管理制度。根据等级医院评审及jci认证要求，完善相关制度达400余条，重点抓执行和落实，切实做到有制度、有落实、有改进。

2.切实优化诊疗流程。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程。深入开展“志愿服务在医院”活动。医院推出的阳光天使志愿服务活动，志愿服务品质和范围不断延伸，切实为患者提供方便。规范开展医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度,严格执行首诉负责制；每月进行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费检查；常态化开展多种形式的公益性社会活动，特别开展了第四轮“健康送百村”活动，受到广大群众的好评。

（二）积极落实对口支援和医疗服务下乡。

积极开展优质医疗资源下沉，支持和指导下级医疗机构。积极开展双下沉、两提升服务，作为慈溪最大的医疗机构，牵头成立“医共体”，对7家医疗机构进行帮扶指导，在“医共体”平台基础上推出“云诊室”和“胸痛中心”两大子品牌，切实方便患者就诊。同时积极完成了政府指令性任务，重点做好援疆及第三轮援贵工作，按照宁波市的要求选派胡志孟、张思聪2位同志赴新疆库车援助当地医疗事业并出色完成了任务，同时牵手贵州普安县人民医院开启第三轮援贵工作。

（三）切实控制公立医院特需服务规模。

我院特需床位数21张，小于10%；专家门诊特需服务时间比例为2.4%；同时特需服务项目名称、价格均在明显位置实施公示。

（四）积极开展临床路径、单病种质量控制等工作医院高度重视临床路径工作。健全临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，临床路径数达58个病种，临床路径培训、审批、评价及质控保障管理工作比较到位。但目前临床路径总例数占全院出院病历总数的比例为17%，入径率未达标。

（五）传染病防控工作到位。

出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了h7n9防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

（六）积极做好住院医师规范化培训和各类科研工作我院是浙江省第一批住院医师规范化培训基地，并在2014年成为浙江省住院医师规范化培训国家级后备基地。近年来进一步完善住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，自从量化考核标准实施以来，极大地调动了全体医务工作者的科研积极性，为近年来我院的科研快速发展做出了有力的贡献。

（七）医院设置、功能和任务进一步完善。

医院领导班子高度重视医院发展规划制定和执行落实工作，在充分调研的基础上，制订医院发展目标和十三五发展规划，并在职代会上得到通过。积极做好现有院区的功能完善和推进三期工程建设，届时医院设置、功能将更趋完善。

（八）加强了领导班子能力建设、作风建设。

院领导、中层干部及管理人员定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，重点加强领导班子团队意识和协作精神。

（九）加强人才培养和梯队建设。

以建立全员聘用制度和岗位管理制度为基础。积极完善卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，重点做好医才扬帆工程，定期组织医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，高标准人才引进，聘用和岗位管理负责相关规范。

（十）落实岗位绩效考核制度和社会保障政策建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

（十一）加强医疗安全管理。

三、四级技术管理；严格医疗手术分级管理；对合理检查，合理治疗，合理用药加强监管。

接到报告后立即进行协调及处理，并识别各类医疗（安全）不良事件，向主管领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响的因素及管理等各个环节，提出系统的改进方法，在一定的范围内开展相关教育工作，及时消除不良事件造成的影响，减少类似事件再次发生。

（十二）加强平安医院建设。

我院加强平安医院建设工作，坚持“打防结合、预防为主、标本兼治、重在治本”的方针，积极稳妥的推进创建平安医院活动，全面落实好治安防范工作的各项措施。院长为第一责任人与各科室签订了安全生产目标责任书，并完善各种安全制度。对职工定期开展安全生产培训课，进一步加强我院职工安全自保自救能力。实施警医联动、联防联控的机制，设置警务室，有重点医疗纠纷应急处置预案，实施第三方调解机制，安保制度齐全，24小时值班巡检。全院共136名安保人员，重要部门设有防盗门窗、红外监控。全院有门禁设置，共有500个监控摄像头，监控视频保存90天。

（十三）加强合理用药和临床用血管理。

加强药事管理，提高合理用药水平。

1.充分发挥药事管理与药物治疗委员会的作用，定期召开分析会，对临床用药情况进行分析、评价，针对不合理用药情况，给予警示。

2.落实双十制度、处方点评制度。每月统计临床用药“双十”，抽查处方、病历，开展处方点评，公示点评结果，同时反馈给相关临床科室。

3.认真落实国家基本药物制度，优先配备基本药物，目前医院配备国家基本药物品种350个。

4.严格执行特殊药品管理制度。严格执行医院《麻醉药品、精神药品管理制度》、《高危药品管理制度》、《特殊药品管理制度》。规范临床各科室特殊药品管理制度和标识管理，向临床科室发放《我院高危药品目录》，有效促进临床特殊药品的安全合理使用。加强我院特殊管理药品的制度宣传，定期开展临床医师和护理安全用药教育，药学人员面对医务人员讲解和解释特殊药品管理规定以及临床使用规范和注意事项。

四、经济管理1.严格执行国家法律法规和财经纪律。医院建立并完善各项财务规章制度，开展“小金库”专项治理工作，严禁“账外账、小金库”，医院与科室签订严设“小金库”责任书。

2.切实加强预算管理。按市卫计局要求和医院发展计划，年初科学合理编制财务预算，通过职代会确定财务预算并报卫计局审批，每季度开展财务预算执行情况分析。

3.认真执行国家药品和医疗服务价格政策。完善价格管理制度，无自定收费项目、分解收费项目等乱收费行为。依法组织各项收入，全部收入纳入财务统一核算管理，根据经费审批制度审查支付流程，费用支出规范合理，人员经费按规定执行，无乱发放人员费用的现象。

4.加强资金管理力度。根据货币资金管理制度，做好日清月结工作，月初完成银行存款对账单和余额调节表工作，无坐支、无小金库现象。及时清理应收应付往来款项，做好账龄分析。

5.提高资产管理工作能力。按规定采购药品、耗材等物资，有入出库记录，有物资盘存记录，做到账账、账实相符。固定资产采购按规定执行，建立固定资产台账，建立固定资产财政动态报送库，严格执行固定资产报废审批流程，残值收入纳入医院财务账。医院无对外投资项目。

6.强化绩效考核管理。医院有较完善的绩效考核制度，奖金分配不与药品收入、检查收入直接挂钩，通过工作数量、质量、服务満意度、效率等指标测算奖金分配方案。

不足之处：未设置总会计师。

大型公立医院巡查心得体会

大型公立医院是我国卫生系统的中流砥柱，是为大众提供医疗保障的重要机构。然而，近年来不断出现的医疗纠纷事件，却严重影响了人们对于公立医院的信任。为了确保医院管理的公正和透明，建立健康安全的医疗环境，我参加了一次对于大型公立医院的巡查活动，通过对于本次巡查的体验和感悟，我对于公立医院管理的现状和问题有了更深的理解和认识。

第二段：活动背景。

本次巡查活动是由城市卫生局组织的，地点设在一所享誉全国的公立医院。巡查的目的是为了评估医院的各项管理制度的落实情况，是否达到了规定标准，以及医务人员服务态度和素质等方面的问题。我们在活动前参加了相关的培训，大致了解了各项巡查标准和具体内容，为巡查工作做好充分的准备。

第三段：活动过程。

巡查活动将对医院的各个科室进行检查，主要内容包括医生的执业资格、患者用药情况、医疗器械消毒等方面的问题。在巡查中，我们发现了一些问题，如医疗器械不规范使用和消毒、医生术前告知不充分等。我们及时向医院领导汇报了这些问题，并要求医院尽快解决。值得一提的是，虽然我们这次巡查是为了监督，但是我们也看到了医院良好的管理和服务，如医生的使用医疗器械的手法非常规范等，这些优秀的方面也带给我们启示和帮助。

第四段：收获和感悟。

通过这次巡查，我对于公立医院的管理和服务有了更深刻的理解。首先，医院的规范管理和服务是公立医院建立公信力的必备条件。患者对于医生的信任来自于他们对于这个医院的信任。其次，保障医疗安全是医院管理必须要把握的最基本方针。在治疗病人的过程中，医务人员必须时刻遵守这一方针，从而为患者提供更加优质的服务。

第五段：结论。

通过一次对于大型公立医院的巡查活动，我们对于公立医院的管理和服务有了更深刻的认识和理解。公立医院的规范管理和服务是保障医疗安全、建立公信力的必备条件。我们相信，在医务人员和广大市民的共同努力下，公立医院的管理和服务必将迈上一个新的台阶，为广大患者提供更加优质的医疗保障。

大型医院巡查自查报告

根据周口市卫计委《关于开展大型公立医院巡查工作的通知》（周口卫生计生函[2017]136号）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立医院巡查自查表》逐项展开自查工作，将具体自查情况总结如下：

一、指导思想明确，组织制度到位。

医院深入贯彻落实党的十九大精神和《中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。医院在院两委的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

二、工作重点突出，内容涵盖全面。

（一）始终坚持反腐倡廉建设。

1、医院反腐倡廉建设总体情况良好。医院建立了以李涛院长为组长、纪检书记为常务副组长、两委班子成员为副组长、相关科室负责人为成员的惩防体系建设领导小组，完善了医院纪检监察室建设，制订了反腐倡廉相关工作计划，细化了工作目标和措施，将惩治和预防腐败体系建设工作纳入医院整体工作这中，制定了具体的工作计划和方案，统一部署落实，切实贯彻落实了党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制、《中共国家卫生计生委党组贯彻落实的实施办法》、中央八项规定等相关规范制度，并针对医院日常工作中“权、钱、人、项目”等重点环节制定了完善的规定和实施细则，形成了较为完备的制度体系，并认真贯彻落实；有针对性的对全院干部职工开展了形式多样的反腐倡廉宣传教育活动；完善了廉洁风险防控工作，安装了电子监察系统，实施了廉洁风险动态监控，实行了党风廉政建设台账式管理。

2、健全完善了决策机制。健全了党委、行政领导班子议事规则和工作规则，落实了“一把手”末位发言制；建立并落实了“三重一大”事项集体讨论决定制度，健全了决策权、执行权、监督权相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，无主要负责人直接分管人事、财务、基建和物资采购等违规现象；健全了民主决策制度，充分发挥了职代会和专业委员会的职责职能。

3、严防商业贿赂现象。积极在全院干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，加强了对财务、基建、药剂、信息、采购等重点部门和关键岗位人员的监督，加强了处方权监管，落实了药品用量动态监测和超常预警制度，不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，安装了反统方系统，防范非法统方，强化处方管理；全面落实了医药购销廉洁协议制度、医药购销领域商业贿赂不良记录制度。

4、加强了医德医风建设。建立并落实了医师定期考核管理制度，健全了医德考评制度，完善了全院干部职工医德医风考评档案，积极开展满意度调查工作，定期收集社会评价意见反馈全体职工，不断整改完善提高，持续改进。

5、推行院务公开。健全了院务公开组织领导，全面落实了院务公开工作机制。

6、创造了良好环境，大力宣传典型，职工满意度高。制订了较为详细的职工工作制度，开设了职工食堂，对新招的外地职工负责安排住宿，条件优越，环境优美；大力宣传和表彰服务过程中先进人物和先进事迹，营造了人人争优的良好氛围，职工对院领导班子、对工作环境、生活环境、医院建设与发展满意度高。

（二）切实贯彻落实了“九不准”

将医疗卫生行风建设“九不准”、医疗机构从业人员行为规范等编印成册，全院干部职工人手一册，并组织学习，医院组织督查专班不定期地下科室督查学习成效，积极查处违反“九不准”规定的行为，目前未发现全院各部门和职工有违反“九不准”情况。

（三）建立了医院管理科学长效机制。

1、落实了公立医院改革重点任务工作，切实维护人民群众健康权益。开展了多种方式的门诊预约诊疗服务，优化了门急诊环境和流程，开设了便民门诊服务，急诊绿色道24小时畅通，推行了同级医疗机构检查、检验结果互认、优质护理服务、“志愿者服务在医院”活动，落实了医疗投诉处理办法、首诉负责制；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，开展健康教育和患者随访、健康咨询和义诊等多种形式的公益社会活动。

2、认真落实了对口技援、支边等医疗工作。与郑州大学第一附属医院签订了对口支援协议并认真落实；对高集乡卫生院、观堂镇卫生院、涡北镇卫生院基层乡镇卫生院签订了对口支援协议，定期派驻专家通过。

教学。

查房、手术示教、专家门诊等多种方式对基层医院进行技术培训，建立并实施了双向转诊制度与相关服务流程，承担并出色完成了政府指派的大型社会活动医疗保障任务。

3、开展了临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。健全了临床路径领导小组，完善了临床路径相关制度，完成临床路径培训工作，认真开展了县级医院50个临床路径病种，入径率达标；推行了日间手术。

4、出色完成了传染病等疾病的救治工作。建立了健全的传染病管理制度及诊疗操作规范，加强了人员培训，实行了传染病预检、分诊制度，落实了食源性疾病监测报告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等传染病的防治工作；严格执行了《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

5、开展了住院医师规范化培训工作和各类科研工作。健全了住院医师规范化培训领导小组，明确规培师资，通过院内网络、转科培训、技能操作考核、学术活动等多种形式对住院医师进行规培；制订了切实可行的科研规划和工作计划，并积极实施研究工作。

6、医院设置、功能和任务进一步完善。制订了医院发展目标和中长期发展规划，集全院之力按三级医院标准建设新院，2018年实现整体搬迁，届时医院设置、功能将更趋完善。

7、加强了领导班子能力建设、作风建设。院领导定期接受相关法律法规规章和管理知识培训，加强了领导班子团队意识和协作精神。

8、加强了人才培养和梯队建设，建立了全员聘用制度和岗位管理制度。完善了卫生技术人才培养和梯队建设规划并切实实施，定期组织了医务人员“三基三严”培训考核，考核全员达标，加强了重点学科建设和人才培养，对学科带头人实行选拔和激励机制；建立了全员聘用制度和岗位管理制度，严格人才引进（临床医生要求一本以上，医技人员要求二本以上、护士要求全日制大专以上），聘用和岗位管理负责相关规范。

9、落实了岗位绩效考核制度和社会保障政策。建立了综合绩效考核制度，医院奖金分配实行了按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬等相关政策，充分调动了医务人员积极性；贯彻执行了社会保障制度，切实保护了员工合法权益。

10、完善了医院管理规章制度和组织机构，建立了科学规范的医院管理体制。成立了职工会，建立了各专业质量管理委员，完善了民主管理和院务公开制度，领导班子分工明确，职能部门独立设置并正常运转，医院管理规章制度和岗位职责健全；实行了院长任期目标责任制和离任审计制，开展了新农合住院病人即时结报工作，医院管理信息化建设逐步完善。

11、积极开展临床重点专科建设，提高了医院核心竞争力；医院建设与发展有亮点和新举措。把维护人民群众健康权益放在第一位。积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

（二）医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。

（三）医院建立了全员聘用制度和岗位责任制度。落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动了医务人员积极性。根据无锡市的社保政策，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。

（四）医疗服务方面，全体医务人员进一步强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。积极探索适合医院院情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。加强门诊信息公开与咨询服务，规范预约诊疗工作制度，不断提高门诊患者预约挂号、预约诊疗服务比例。优化门急诊和入、出院服务流程，简化环节，提高效率，通过提高医疗技术，增加医疗手段，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并通过投诉不断改进工作。

（五）医院依法执业，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。医务人员依法执业，不断根据业务需要，严格执业地点的变更。建立健全并严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。贯彻落实《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》，规范病历书写行为以及电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，提高病历质量。完善医疗技术准入和管理制度，加强医疗临床技术管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。每年对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；加强了第二类医疗技术临床应用的管理，不得开展未经批准技术的临床研究和临床应用；加强对医疗技术临床应用情况进行规范化管理,特别是白内障超声乳化技术和妇科内镜诊疗技术的准入管理；完善手术分级管理制度，严格依据河南省制定的医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理；建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。能主动报告医疗安全（不良）事件。

（六）完善医院药事管理委员会相关工作与管理制度并认真落实;贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药;完善并认真落实处方点评制度;加强合理用药监测，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预;规范抗菌药物临床应用管理,建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作;以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（七）继续推进与落实“病人安全目标”;落实各项查对制度，认真做好手术、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害;加强手术室、血液透析室、消毒供应室等重点部门以及医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控；开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。输血管理委员会进一步做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；临床科室根据用血规范和实际工作情况，制定月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；输血科进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（八）加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作。建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实;加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用；确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统；加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练；加强对放射科、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。加强医疗质量管理与控制,积极配合卫生行政部门主导的质控中心建设，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

（九）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。进一步建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；细化分级护理的服务内涵、服务项目，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面；扎实开展“优质护理服务示范工程”活动。

（十）财务方面严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责。坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。.建立健全医院财务会计内控制度并有效实施。建立健全医院内部审计制度并有效实施。建立医院成本核算与控制制度并有效实施。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作。严格资产管理，确保国有资产安全、完整。建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度并有效实施。严格遵守《政府采购法》、《招标投标法》。每季对医院经济运营绩效进行初步评价。

（十一）医院建立完善惩治和预防腐败体系。定期考核医院基层党组织建设。落实医师执业考核制度和医德医风考评制度。加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素质培养和职业素质教育。增强院务公开意识，全面推行院务公开制度。医院全力创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。医院职工对医院管理工作的评价与满意度与社会对医院服务及质量的评价与满意度均做到了双丰收。

三、

亮点与不足。

（一）亮点：

今年以来，医院各项工作均取得长足进步，多次获得上级部门的肯定，医院工作今年再上新台阶。在去年年检取得高分的情况下，医保工作今年取得新辉煌。医院今年的重头戏，新医院的建设也如期完工，医院即将迁入新址，作为一个新平台，医院获得了更大的发展空间。

（二）不足：

同时也要看到，医院也存在不足之处，主要表现在作为两大专科，还未取得市级重点专科的名称，新技术新项目急待加强。但医院建设不是一朝一夕的事情，而是需要在建设过程中不断完善，不断创新的工作。

综合以上，依据《河南省大型医院巡查工作方案（2015版）》的精神，医院将保持已取得的成绩，继续努力。为创建合格的公立大型医院作出自己的努力。