当前位置:首页>条据书信>患者授权委托书(优质17篇)

患者授权委托书(优质17篇)

时间:2023-12-25 09:45:10 作者:紫薇儿

授权委托可以在一定范围内授权受托人行使委托人的决策权或管理权等,实现资源的充分利用和优化配置。授权委托范文还可以参考相关的法律法规和规章制度,以保证合法合规。

住院患者授权委托书

尊敬的梓潼县中医院:

根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间,我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜,授权范围如下:

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料,协助配合诊疗,接受医方的询问,签署相关文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的`事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人(患者):

20xx年xx月xx日。

住院患者授权委托书

委托人声明:

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间,全权委托_____________作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的后果,完全由本人承担。

委托人(患者)签名或手印:日期:年月日受委托人签名:日期:年月日

注:委托人是指具有完全民事行为的.患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中;有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

患者授权委托书

依据有关法律规定,我委托________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人(患者本人):_______。

受委托人:______________。

________年_______月_______日。

住院患者授权委托书

患者姓名________________,性别_____,年龄______,科别________________,病案号________________。

本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为____________________________________________。

委托人:_______。

受托人:_______。

________年_______月_______日。

患者授权委托书

委托人:

受托人:

委托人声明:

本人于年月日因病住院。本人在住院期间,全权委托作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的`基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的后果,完全由本人承担。

委托人:

受托人:

日期:

住院患者授权委托书

兹委托____________作为我在____________医院诊疗期间的代理人,代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名:____________。

委托人签名:____________。

时间:________年_______月_______日。

患者授权委托书

委托人声明:

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间,全权委托_____________作为本人的代理人,代表本人对医方提供的.一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的后果,完全由本人承担。

委托人(签署):___________。

受托人(盖章):___________。

_______年_______月_______日。

患者授权委托书

本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间,全权委托xx作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的`签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的后果,完全由本人承担。

委托人(患者)签名或手印:xx。

受委托人签名:xx。

xx年xx月xx日。

患者授权委托书

受委托人姓名:性别年龄联系电话:

有效身份证件号码:证件类别:口身份证口护照口军官证口其他。

与患者关系:口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他:

委托人声明:

本人于年月日因病住院。本人在住院期间,全权委托作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的。

后果,完全由本人承担。

委托人(患者)签名或手印:日期:年月日

受委托人签名:日期:年月日

需与有关同意书同时保存于病历中;有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

患者授权委托书

梓潼县中医院:

根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间,我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜,授权范围如下:

1、如实向贵院提供有关我病情的`全部资料,协助配合诊疗,接受医方的询问,签署相关文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人(患者):

20xx年xx月xx日。

我已明白我的权利和义务和授权范围,同意接受委托。

姓名:

年龄:

性别:

身份证号:

家庭住址:

电话:

与委托人关系:

20xx年xx月xx日。

文档为doc格式。

患者授权委托书模板

委托人:

受托人:

作为我的代理人,授权其:(一)代为了解本人病情;(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时;使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;因病情需要对本人输注血液及血液制品时;本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

委托人:

受托人:

日期:

文档为doc格式。

患者授权委托书

委托人:

受托人:

我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

委托人:

受托人:

日期:

患者授权委托书

兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人,代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人姓名:性别:年龄:

工作单位:职业:住址:

身份证明文件及号码:

代理人姓名:性别:年龄:

工作单位:职业:住址:

身份证明文件及号码:

委托人签名:时间:年月日时分代理人签名:时间:年月日时分。

患者授权委托书

梓潼县中医院:

根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间,我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜,授权范围如下:

1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料,协助配合诊疗,接受医方的询问,签署相关文件。

2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。

本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

委托授权人(患者):

20xx年xx月xx日。

我已明白我的权利和义务和授权范围,同意接受委托。

姓名:

年龄:

性别:

身份证号:

家庭住址:

电话:

与委托人关系:

20xx年xx月xx日。

患者授权委托书

委托人(患者本人)情况:

受托人情况:

本人于_______________年______月______日因病入住___县中医院,为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托__________________作为我的代理人,授权其:

(一)代为了解本人病情;

(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:

对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时;

使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;

因病情需要对本人输注血液及血液制品时;

本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

患者签名:___年___月___日。

受托人签名:___年___月___日。

授权委托书一般授权委托书

委托人姓名:

性别:身份证号码:

住址:工作单位:回乡证号码:电话:

受委托人姓名:

性别:身份证号码:住址:工作单位:

电话。

本人xx是汕头市xx处房产的业主,现将该处房产售予xx。在关于此次汕头市xx处房产交易中,因为本人为香港居民,在办理相关事宜时多次往返两地,造成本人诸多不便。现特委托xx作为此次房产交易代理人,全权代为办理汕头市xx处房产交易中关于银行贷款和房产交易的全部事项。受委托人xx在办理房产交易中所签署的一切有关合法文件及办理的相关手续所产生的法律后果,由受委托人承担相关的法律责任。

授权委托书委托书

托(单位名称)的(姓名)以本公司的名义参加(招标人)的(工程)投标活动。受托人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。受托人无转委托权。

特此委托。

受托人:

姓名(签字):职务:身份证号。

投标人:(盖章)。

法定代表人(签字):

日期:年月日

备注:

1)本授权委托书必须由法定代表人亲自签署,不接受法定代表人的.受托人(比如公司总经理、商务经理)的转授权。

2)本次投标受托人仅允许一个人。本授权委托书中受托人必须由本人亲自签字。

3)联合体双方均应提供。

相关范文推荐
  • 12-25 年度小学教师个人工作计划(优质14篇)
    教师工作计划是教师进行教学设计和备课的依据,能够提高课堂教学的针对性和有效性。分享给大家一些教师工作计划案例,希望对大家在编写工作计划时有所帮助。本学期,我班结
  • 12-25 渣土车土方运输合同(实用22篇)
    运输合同的内容应当明确、具体,以避免产生歧义或引发争议。小编整理了一些运输合同的典型案例,供大家在起草合同时进行参考。甲方:乙方:经甲乙双方协商签定如下协议;。
  • 12-25 银行业务现场述职报告(精选14篇)
    通过撰写述职报告,我们可以进一步增强自己的工作动力和责任感,实现事业与个人的双赢。在述职报告中,大家可以参考以下范文,了解一些写作技巧和方法。尊敬的各位领导,各
  • 12-25 加强纪律建设情况汇报范文(16篇)
    适时、适量、适度地进行情况汇报,有助于及时调整工作方向和改进工作方法。虽然范文只是参考,但是通过对范文的思考和分析,我们可以提升自己的汇报能力和水平。
  • 12-25 个人教师实习自我鉴定(优秀16篇)
    实习鉴定的目的是通过对实习生的评估,发现问题并提出建设性意见,促进实习生不断成长和进步。小编为大家整理了一些常见的实习鉴定错误和改进建议,希望能对大家写作有所启
  • 12-25 酒吧光棍节活动方案策划书(热门20篇)
    策划方案是指为实现特定目标而制定的详细步骤和计划,它可以为我们指明前进的方向。在这里,我们将为大家提供一些沟通与策划的经典案例,希望能够帮助大家更好地理解和应用
  • 12-25 二手房精装修买卖合同(模板17篇)
    在进行装修之前,签订一份详细的装修合同可以有效地规范装修过程,避免纠纷的发生。以下是一些装修合同必备的要素和注意事项,供大家参考时进行核对。甲、乙双方在平等、自
  • 12-25 员工犯错领导的检讨书(实用23篇)
    检讨书是对自己在学习、工作或生活中犯错误或不足之处进行自我反思和总结的一种书面材料。以下是小编为大家收集的一些优秀检讨书范文,希望能够对大家的写作有所启示。
  • 12-25 幼师新学期工作计划大班春季(模板22篇)
    学期工作计划是我们对学期期望和目标的具体化,通过制定一个详细和实用的计划,我们可以更好地完成学业和工作,取得更好的成绩和效果。以下是小编为大家收集的学期工作计划
  • 12-25 初中朱莉老师(模板13篇)
    优秀作文是一座智慧的宝库,从中可以汲取知识和经验的养分。接下来,小编为大家分享几篇经典的优秀作文,希望能够给大家提供一些有关写作方面的参考。我的语文老师是一个普

猜你喜欢

热门推荐