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工伤死亡申请书(汇总16篇)

时间:2023-12-24 19:45:07 作者:LZ文人

申请书通常需要清晰地陈述目的和理由,并展示出自己的独特之处。真实的申请书范文可以帮助我们更好地了解该如何将个人经历和能力展示得更出色。

工伤死亡申请书范文完整版

第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

《因工死亡职工供养亲属范围规定》。

第二条职工供养直系亲属需要符合以下内容:

子女、弟妹,子女包括养子女、前妻或前夫所生子女,弟妹包括同父异母或同母异父弟妹,年未满十六岁;职工子女、弟妹虽年满十六岁,但仍继续在中学(普通中学和职业中学)学习的;以及年龄已超过十六岁,但残废无工作能力的,可列为职工的供养直系亲属。

工伤死亡认定申请书范文

***公司:

***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子,特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中,受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效,不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡,系工伤。”据此,特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定,给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的`护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。

此致敬礼!

申请人*****年*月*日。

工伤死亡申请书范文完整版

身份证号:

出生日期:_____1年4月3日

工作单位:上海某某餐饮管理有限公司。

住址:上海市某路某号某室。

电话12345678邮编_________0_________。

被(申)请人。

单位名称:某某电器(上海)有限公司。

单位性质:外商投资企业。

代表人姓名:赵某某性别:男职务:法定代表人。

单位注册登记地:上海市某区某路某号。

电话23456789邮编_________0_________。

请求事项:1、要求被申请人办理退工手续;

2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元;

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元;

事实和理由:

申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作,双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同,约定申请人在被申请人处担任出纳,每月工资20_________元,当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间,申请人任劳任怨,有时根据被申请人的安排加班加点,但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日,被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明,申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除,被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日,但被申请人至今未办理退工手续,也未支付经济补偿金。

申请人认为,根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定,用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后,应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除,故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定,用人单位安排劳动者法定休假日工作的,支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资,故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》,用人单位与劳动者解除劳动关系的,应当根据劳动者在本单位工作年限,每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月,故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

申请人确认以下为文书送达地址:

申请人名称:张某被申请人名称:某某电器(上海)有限公司。

文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室。

邮政编码:_________00邮政编码:_________00。

某某劳动争议_____委员会。

申请人:张某(签名或盖章)。

20_________年_________月_________日。

附:1、副本________________份;

2、证物________________件;

3、书证________________件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本,并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时,可用同样纸张大小纸张增加续页。

附件:

证据材料清单。

(以下空白)。

提交人(当事人或代理人)签名:张某。

_____机构签收确认:

注:提交证据材料,需同时提交证据材料清单(一式二份)。

工伤死亡认定申请书范文

申请人:**,男,汉族,生于x**年八月**日,住**县**合镇***村*.

被申请人:********有限公司.

法定代表人:**。

委托代理人:**电话:153******33。

事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

1腹部外伤,腹腔内出血;。

2外伤性脾破裂。

申请人:**。

二**年七月**日。

工伤死亡申请书范文完整版

写作思路:把申请理由写下来。

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。

事实及理由:

申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到死亡。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门。

申请人(签字):××。

格式要求。

(1)标题。

有两种写法,一是直接写“申请书”,另一是在“申请书”前加上内容,如“入党申请书”、“调换工作申请书”等,一般采用第二种。

申请书。

(2)称谓。

顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。

尊敬的校领导:

(3)正文。

正文部分是申请书的主体,首先提出要求,其次说明理由。理由要写得客观、充分,事项要写得清楚、简洁。

(4)结尾。

写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等,也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。

敬礼!

(5)署名、日期

个人申请要写清申请者姓名,单位申请写明单位名称并加盖公章,注明日期。

学生:xxx。

xxxx年xx月xx日。

关于死亡工伤个人申请书范文和工伤死亡家属申请书的介绍到此,不知道你从中找到你需要的答案了吗?如果你还想了解更多这方面的信息。

家属申报工伤死亡申请书范文

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。

事实及理由:

申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到死亡。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

××市劳动保险部门。

申请人(签字):××。

备注:

说明:1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

申请人:,男,年月日出生,汉族,农民,住所地:,现住,身份证号:。联系方式:。

申请事由:请求人民法院宣告死亡。

事实和理由:

被申请人,女,年月日出生,汉族,农民,原住址:。身份证号码:。申请人与被申请人系父女关系,因其患有精神病,于年月日离家出走,至今已下落不明满x年。

因此,根据《中华人民共和国民法通则》第二十三条:“公民有下列情形之一的,利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡,(一)下落不明满4年的;”、《民事诉讼法》第一百八十四条:“公民下落不明满四年,或者因意外事故下落不明满二年,或者因意外事故下落不明,经有关机关证明该公民不可能生存,利害关系人申请宣告其死亡的,向下落不明人住所地基层人民法院提出。申请书应当写明下落不明的事实、时间和请求,并附有公安机关或者其他有关机关关于该公民下落不明的书面证明。”申请人特向贵院提出申请,请求贵院宣告被申请人死亡。

此致义乌市人民法院

申请人:

20xx年xx月xx日。

附:村民委员会证明、派出所证明等。

死亡销户申请书

申请人:,女,30岁,汉族,浙江省××县人,渔民。住××县××乡××村。

请求事项:请求××县人民法院宣告失踪人王××死亡。

事实与理由:失踪人王××系申请人丈夫。l992年9月10日我丈夫王××与村民赵××、李××、周××~黄××等五人共同出海打鱼。9月10日下午遇特大风浪,渔船翻沉。9月12日一同出海打鱼的赵××和周××经海军抢救生还。赵××、周××叙述渔船翻沉情况时说:渔船翻沉后,赵、周牢牢抓住了一块木板,其他几个人被大浪卷走,不见踪影。

9月12日经海军救回的赵××、周××,当即报告县公安局。公安局和当地派出所的同志与海军联系到出事海域救援,经广泛深入探查,但无结果。9月15日××县公安局和海军×单位分别出具了王××、李××、黄××失踪证明。

我与王××结婚已6年,生育一女。家庭生活困难。我丈夫王××困出海打鱼意外事故之后,失踪下落不明已满2年,计2年零4个月。根据民法通则第二十三条第二项和民诉法)第一百六十七条之规定:因意外事故下落不明满2年的,可宣告其死亡。因而请求法院宣告我夫王××死亡,以从法律上解除我与王××夫妻关系。

此致

××县人民法院。

申请人:××。

×年×月×日。

宣告死亡申请书

申请人:***,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村, 身份证号码:*****。系申请人之兄。联系电话:。

被申请人:***,男,汉族,生于年月日,住**县**乡**村, 身份证号码:****。

申请事项:

请求人民法院宣告***死亡

事实和理由:

申请人***与被申请人***系同胞兄弟,因被申请人***从**年2月份离家出走,中间从来没有与家人联系,至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定,特向贵院提出申请,请求宣告被申请人***死亡。

此致

**县人民法院

申请人:

二〇xx年月 日

宣告死亡申请书

申请人:__________________________被申请人:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所请求事项:_________________________事实与理由:________________________________________________________此致_____人民法院申请人:(签名或盖章)年月日附:证据名称、数量。

宣告死亡申请书

申请人:_________(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告_________(死亡人姓名)死亡。

事实和理由:

被申请人_________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人_________与被申请人_________系_________(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其____________(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告_________为死亡。

此致

____________人民法院。

申请人:_____(签名或者盖章)。

________年________月_______日。

死亡补助申请书

尊敬的公司领导:

本人,是公司所属8车队126线的一名在岗职工。

我的家庭是一个十分普通的家庭,主要靠我工资收入维持家庭生计,所以经济状况一直比较拮据。今年年初,老母亲到医院检查后发现是食道癌,当即住院进行化疗。大半年来,医药费用开支十分巨大,并且这种状况还可能持续很长一段时间。

我希望在最困难的时期能得到领导的关怀、组织的温暖,拿到一些困难补助,以此减轻家里的一点经济负担。

特此申请,望领导核查批准。

此致

敬礼!

申请人:

20xx年12月14日。

宣告死亡申请书

申请人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)。

被申请人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址,如果无对方当事人,则不要写。例如申请宣告失踪和死亡,只列申请人即可)。

请求事项:(写明要求法院确认的内容,如宣告失踪)。

事实和理由:

……。

此致

×××人民法院。

申请人:×××(签字或者盖章)。

×年×月×日。

2.说明。

申请书是公民在民事案件中向人民法院提出的请求宣告失踪和死亡、认定某人无行为能力、财产保全、撤诉、复议、强制执行等所使用的法律文书。申请书贯穿于诉讼的全过程,当事人在诉讼的`各个阶段都可以向法院提出申请。申请书的内容应申请事项的不同而不同,但基本格式是一样的。要求当事人在制作申请书时必须写明所要申请解决的问题及其基本要求和事实根据。

文档为doc格式。

宣告死亡申请书

申请人:______(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告______(死亡人姓名)死亡。

被申请人______(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人______与被申请人______系______(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其________(写明原因),至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定,特向贵院提出申请,请求宣告______为死亡。

此致

________人民法院。

死亡补助申请书

尊敬的校领导:

你好!

我是x班的x,刚刚步入这个美丽的学校,我感觉十分满意,因为在那里我遇到了自我喜欢的教师和同学,所以我必须要刻苦努力将这个专业学好,来报答所有爱我和默默支持我的人。

我明白,三本对于我们这些一般家庭来说有些支付不起,可是父亲为了让我有个本科学历,还是最终决定让我念三本,因为仅有念本科,以后我找工作才能好找一些,我才能替家里分担一些负担,父亲的决定让我有些退缩,因为我自我家的状况仅有我自我最清楚,我和比我大一岁的哥哥同时考上三本,但由于家里经济比较紧张,所以哥哥让我念三本,而他选择上大专,这件事让我沉默许久,我明白我该用什么去回报他们。

而我母亲,除了在家务农没有其他稳定工作,平时就靠打些零工挣些零用钱,她的胃也一向不好,所以经常要用药来养胃,我父亲靠给人家打工和干些小买卖养活我全家,每次我回家,他都要熬到晚上12点多甚至更晚,并且好几次我都见他打点滴来补充体能。

十一放假回去,我真的哭了,因为我不能替他分担些什么,我能做的就是好好学习,来弥补我的不争气和给他添下的重担。在他一个人的肩上扛下了太多的职责和负担,因为我和哥哥两人上学所有的费用和全家的生活支出,记得上高四的时候,有次下大雨,家里的房屋由于太过陈旧而受到雨的冲击破损,所以此刻我们一家都没有家住,住在一个租借的小房子里,因为他说我俩此刻都上学,所以此刻必须拮据一些。

我很感动父亲为我所做的一些,虽然在别人眼里不算什么,但这一点一滴的爱足让我用一生来回报。

所以我写了这份家庭贫困申请书期望得到帮忙。

此致

敬礼!

申请人:

__年__月__日。

宣告死亡申请书_死亡申请书写

申请人:×××(姓名、性别、年龄、职业、住址)。

申请事由:请求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。

事实和理由:。

被申请人×××(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系,是夫妻,还是父子、母子等)关系,因其××××(写明原因),至今已下落不明满年。根据中华人民共和国民法通则之规定,特向贵院提出申请,请求宣告×××为死亡。

此致

××××人民法院。

申请人:×××(签名或者盖章)。

×年×月×日。

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