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国家赔偿申请书
请求事项：
1、赔偿精神抚慰金100万元。
2、赔偿身体残害治疗补助费100万元。
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30万元。
5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇11万元。
6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用10万元。
7、向申请人发还__________年多没收的原止_______________或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共717.00元。
事实和理由：
1.________________________________。
2.________________________________。
此致
__________市中级人民法院国家赔偿委员会。
申请人：______________。
_____年_____月_____日。
国家赔偿申请书
赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
复议机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
×××(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿的案由)，申请×××(赔偿义务机关名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。
……(证据和证据来源，证人姓名和住址)。
此致
×××人民法院赔偿委员会。
附：……(本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录)。
赔偿请求人×××(签名或盖章)。
××××年××月××日。
国家赔偿申请书
法定代表人：_________________。
案由和赔偿的具体请求：_________________。
事实与理由：_________________。
此致
________________人民法院。
附：_________________。
____年__月__日。
注：_________________。
3、赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息；
4、案由和赔偿的具体请求栏，要写明申请国家赔偿的案由、赔偿的具体要求；
6、附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
国家赔偿申请书
4、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。
5、案由和赔偿的具体请求,要写明申请国家赔偿的.案由、赔偿的具体要求;。
7、附件，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
国家赔偿申请书
请求事项：
1、赔偿精神抚慰金________万元。
2、赔偿身体残害治疗补助费________万元。
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元。
4、赔偿申请人工资补差________万元。
5、赔偿申请人补发工资______年及歧视性福利待遇________万元。
6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元。
7、向申请人发还__________年多没收的.______号________祖产简单房二间(共_______平方丈)或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元。
事实和理由：
_____年_____月_____日，__________市______区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(2_________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服，不懈地申诉。
此致
__________人民法院。
申请人：______________。
_____年_____月_____日。
国家赔偿申请书
赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住*******，电话：*****。
赔偿义务机关：***县人民政府。
法定代表人：郭建平职务：县长。
住所地：**县****镇。
请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾（尹馒头弟弟）、李延宝（尹馒头大舅哥）五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的.案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。
现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：
1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证。
1996年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年12月14日磴口县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，“原判决事实不清，证据不足，发回重审”。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用（1998）字第a141013号集体土地使用证。
我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。磴口县土地局给杨五办理磴国用（1998）字第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。
3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于20xx年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔20xx〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。
我由于对磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地权字〔20xx〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持；向磴口县法院提起行政诉讼，被维持；又向巴盟中级法院提起上诉，被维持；我又于20xx年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于20xx年6月13日以〔20xx〕内行监字第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔20xx〕法行字第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权字〔20xx〕第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于20xx年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔20xx〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。
综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任（具体赔偿项目及金额附后）。
此致
**县人民政府。
申请人：xxx。
日期：20xx年x月xx日
国家赔偿申请书
赔偿义务机关：______。
法定代表人：______。
复议机关：______。
法定代表人：______。
______因______，申请______）______。
事实与理由：
主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的'理由。
此致
______人民法院赔偿委员会。
________年____月____日。
国家赔偿申请书
瑶族乡人民政府：
我是xx乡xx村屯村民，我有一块杉木地在新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。xx年2月5日有新村一群儿童在河边放炮(注：街边卖的震天雷炮)，飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有家和家三家的杉木共被烧坏4000多珠。以种为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。
事后经过调查得知是新村和他父亲当天从xx街买得炮到家后，大儿子点燃的炮起火烧山。后经新村和两屯群众大力救火，否则损失还要多。为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。
特此申请。
申请人：
国家赔偿申请书
邮编：xx。
申请人李秀芹因违法拘留赔偿一案，请求依法作出以下赔偿决定：
1、赔偿义务机关支付李秀芹被羁押15天赔偿金人民币2134.95元;。
2，赔偿义务机关支付李秀芹精神损害赔偿金2万元。
3、赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内，为李秀芹消除影响，恢复名誉，赔礼道歉。
事实和理由：
申请人之子陈洋(1979年3月16日出生)，住北京市昌平区沙河镇丰善村后街89号，宅基地面积180平方米，房屋建筑面积192.75平方米。北京市土地整理储备中心依据京建昌拆许字(20xx)第178号(一期)《房屋拆迁许可证》在昌平区沙河镇地区进行昌平区沙河镇巩华城区及北区土地一级开发项目的房屋拆迁工作。陈洋的宅基地房屋，在此拆迁范围之内，因拆迁安置补偿事宜双方协商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地储备中心向北京市昌平区住房和城乡建设委员会，申请裁决。20xx年11月3日该建委下发昌住建裁字【20xx】第10号房屋拆迁纠纷裁决书，裁决陈洋自接到本裁决书之日起15日内将拆迁范围内房屋腾空，并与附属物一同交与土地整理储备中心拆除。
20xx年4月6日北京市昌平区住房和城乡建设委员会向赔偿义务机关申请执行，20xx年4月14日赔偿义务机关作出(20xx)昌执字第20xx号行政裁定书。
20xx年5月16日凌晨4点钟左右的时候，申请人李秀芹居住在昌平区沙河镇丰善村前街29号宅基地房屋，起来准备上厕所，刚打开街门看见有200多名身穿绿衣服戴着红袖标的人，这时从南面串出4个彪形大汉，不由分说的就把李秀芹拽了过来，用手铐子把双手拷在背后，连拉拽的拖出200多米扔进警车，拉到北京市昌平区人民法院，这时看见自己的儿子陈洋也被抓到昌平区法院。当日，北京市昌平区人民法院将李秀芹送到北京市昌平区拘留所，申请人李秀芹在拘留期间，感觉自己冤枉，要求释放未果，最后彻底绝望，患病住院治疗4天，(20xx年5月21日至20xx年5月25日)由此，给其身体和精神上造成极大的伤害。
20xx年5月30日北京市昌平区人民法院给李秀芹送达了(20xx)昌执字第20xx号提前解除拘留决定书，“内容记载被拘留人李秀芹于20xx年5月16日经本院(20xx)昌执字第20xx号决定书决定，依法拘留15天”同日，北京市昌平区拘留所给李秀芹送达了京公昌解字第(20xx)1160治安解除拘留证明书，因拘留期满，予以解除拘留。回家当日，李秀芹见到20xx年5月16日被拘留的当天北京市昌平区人民法院给家属送达了(20xx)昌执字第20xx号司法拘留家属通知书。从拘留所出来至今李秀芹的个人生活受到监视，每天均有6人至7人跟着，现在李秀芹的日常生活没有隐私而言，人身自由受到违法的监视，个人合法权益受到严重的侵害。
赔偿义务机关在司法拘留家属通知书中，说因李秀芹阻碍司法工作人员执行职务对司法人员进行侮辱，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零二条之规定，决定对李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。现寄押于北京市昌平区拘留所。
和国民事诉讼法》若干问题的意见第114条之规定需要对诉讼参与人和其他采取拘留措施的，应经院长批准作出拘留决定书，由司法警察将被拘留人送交当地公安机关看管;该若干问题意见第121条规定、被拘留的人不服拘留决定申请复议的，上级人民法院应在收到复议后五日内作出决定，并将复议结果通知下级人民法院和当事人。
然而，本案赔偿义务机关并没有及时给李秀芹依法送达其作出的.《(20xx)昌执字第20xx号司法拘留决定书》，剥夺了李秀芹对拘留决定不服，依法享有向上一级人民法院申请复议进行申辩的权利。
因此，赔偿义务机关以此为由对李秀芹进行司法拘留15日，没有任何事实依据，且拘留期间造成李秀芹患病住院治疗，在身体上和精神上均受到极大的伤害，严重的侵害了一个公民的合法权益。
综上事实：申请人李秀芹根据最《中华人民共和国国家赔偿法》第三十三条，第三十五条，第三十八条，第二十四条之规定，依法向贵院申请国家赔偿，望给予支持。
此致
敬礼
申请人：
20xx年9月6日。
国家赔偿申请书
赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。
法定代表人：（写明姓名、职务）。
（赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿案由），申请（被申请人民法院名称）（申请国家赔偿的.具体要求）。
（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。
此致
人民法院。
国家赔偿申请书
（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）。
赔偿请求人：_________________。
赔偿义务机关：_________________。
法定代表人：_________________。
复议机关：_________________。
法定代表人：_________________。
案由和赔偿的具体请求：_________________。
事实与理由：
此致
________________人民法院赔偿委员会。
附：_________________。
______年______月______日。
国家赔偿申请书
申请书。
怎么写呢?那么，下面请看本站小编给大家整理收集的国家赔偿申请书范本，供大家阅读参考。
赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
复议机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
×××(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿的案由)，申请×××(赔偿义务机关名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。
……(证据和证据来源，证人姓名和住址)。
此致
×××人民法院赔偿委员会。
赔偿请求人×××(签名或盖章)。
××××年××月××日。
法定代表人：职务：
请求事项：
事实与理由：
此致
××人民法院。
赔偿请求人签名盖章。
xxxx年xx月xx日。
【说明】。
1.国家赔偿申请书是公民、法人或者其他组织对国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益请求赔偿时使用的文书。
3.请求事项写明申请国家赔偿的具体要求。
4.事实和理由写明国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益应予赔偿的事实根据和法律依据。
5.证据目录写明提交的所有证据。
6.申请书尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签名，当事人是法人或者其他组织的由法定代表人或者负责人签名并加盖单位公章。
国家赔偿复议申请书
一、赔偿请求人的基本情况，赔偿义务机关的名称。
赔偿请求人：刘文冬，男，1977年11月12日生，汉族，大专文化，原系扬州欧森机电制造厂销售员，住江苏省泰州市罡杨镇杨庄村一组。
赔偿义务机关：江都市人民检察院。
二、申请赔偿的具体事项及理由，赔偿义务机关决定情况。
赔偿请求人刘文冬于208月14日，以其不构成挪用资金罪被错误逮捕，人身自由权受到侵犯为由，请求江都市人民检察院赔偿各种损失合计人民币102.7203万元。具体包括：1、返还4.3万元合法财产;2、支付国家赔偿金2万元;3、因违法办案给申请人带来的其它经济损失46.4203万元;4、支付精神损失费50万元，并要求江都市人民检察院公开向申请人赔礼道歉、恢复名誉。
2006年9月5日江都市人民检察院作出江检刑赔字(2006)第1号刑事赔偿决定书，对刘文冬被关押的192天按照全国职工日平均工资73.3元计算，赔偿刘文冬人民币14073.6元，对其提出的其他赔偿请求认为不属于刑事赔偿范围不予赔偿。