地铁事故调查报告（精选18篇）

调查报告可以提供数据支持和理论依据，为决策者提供科学可靠的信息。接下来，我们将介绍一些成功的调查报告案例，以及其中的调查方法和技巧，希望能给大家提供启示和灵感。

事故调查报告

该工程总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。经现场勘验，事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平方米。

20xx年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

20xx年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。

20xx年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平

方米。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。

事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，致使基础底板钢筋整体坍塌。施工违反规定堆放物料，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，现场堆料过多，且局部过于集中，导致立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

此外，现场未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位也是导致事故发生的间接原因。

十个鲜活的生命就这样凋谢了，他们本身有什么过错呢？他们只不过是按进度施工，他们不懂得施工步骤，方法，他们只是每天重复做最基本的的绑扎钢筋的工作。可是施工决策者，监理者的失误，却要他们付出生命的代价。虽然事故的原因调查清楚了，各种领导们也得到了相应的处罚。可是如果不作出根本的改变，这些处罚又有什么用呢？丢掉的官位，以后还可以再升上去。

每年我国都有大量的工程事故发生，归根结底都是施工方违反施工操作，监理发现不了施工存在的问题，发现问题以后不能及时解决。还有就是，施工人员无相关资格。作为一名土建类的大学生，我深有感触身边有很多同学考二建，九大员为的是挂靠出去，或为了以后工作加薪。一些施工单位就利用他们的这些资质来进行相关的工程项目的施工。如果相关部门在审查施工单位资质的时候能够严格把关，把不具备施工资质的单位拒之门外，或许就不会有那么多的事故发生。同时施工单位，也要严格审查相关技术员的资质，严格把关不弄虚作假。如果一切施工操作都按科学的步奏来实施，有怎会有如此多的工程事故发生！

地铁事故调查报告

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。

该事故发生后，党中央、国务院和省委、政府高度重视，立即作出重要批示或指示。省委、政府和杭州市委、市政府主要领导及相关领导先后赶到事故现场，组织开展抢险救援工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部有关领导先后到事故现场指导抢险救援工作。政府迅速成立事故调查组，严格按照有关程序依法开展事故调查工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部成立了事故调查指导小组，指导我省开展事故调查工作。为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正，调查组聘请了省内外建筑设计、地质勘察、工程施工、岩土研究等方面专家组成事故原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析大量有关技术资料，对相关人员调查取证，并通过一系列探测、检测、试验和验算，形成了《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》以及《岩土工程勘察调查分析》等9项专项调查分析报告。在此基础上，又专门组织国内相关权威专家，对《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》进行了评审。省级有关部门多次向国家有关部门汇报，国家安全监管总局、监察部对事故调查报告及有关工作作了批复。省委、政府和杭州市委、市政府高度重视事故调查工作，多次专题听取事故调查组的工作情况汇报，并认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况。

（一）工程概况。

1、事故项目名称：杭州市地铁一号线工程。

2、项目内容：杭州市地铁一号线工程湘潭工段（露天开挖作业）。

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系。

1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况。

杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。

2、总承包单位全称及基本情况，承包工程（项目）基本情况。

中铁建设集团有限公司是房屋建筑工程施工总承包特级企业，拥有市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，土石方工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑智能化工程设计与施工一级，建筑装饰装修工程设计与施工一级，预拌商品混凝土专业承包二级资质。

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况。

中铁四局，隶属于中铁集团下属的中国中铁股份有限公司，是具有综合施工能力的大型建筑企业，是世界500强企业-中国中铁股份有限公司的骨干成员。

4、监理公司全称及基本情况，监理工程（项目）基本情况。

上海同济工程项目监理咨询有限公司是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况2019年，杭州《城市轨道交通线网规划》开始组织编制。同年8月，初步完成了轨道交通建设分期实施规划、分期建设投资平衡及保障措施等内容的编制。9月，国家对各城市地铁的审批程序作了一些调整，增加了对“建设规划”的审批。2019年底，国家发改委委托中国国际工程咨询公司，对杭州《城市快速轨道交通建设规划》进行了评审，专家评审通过，结果已经上报给发改委。这标志着杭州地铁建设进入了启动阶段。2019年3月，几经论证修改的《杭州市轨道交通线网规划（优化）》提交最终报告，两院院士周干峙等近十位国内专家对其进行了认真评审。终审结束后，杭州市未来50年的轨道交通格局基本定型。

6、项目投资主体与参建各方关系示意图。

二、事故经过及施救情况。

（一）事故经过。

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，坍塌首先从基坑西面的地坎开始的，紧接着，基坑里的支撑管架不断倒塌，然后整个路面开始下陷，造成长约100米、宽约50米的正在施工区域塌陷，施工现场西侧路基下陷达6米左右，将施工挡土墙全部推垮，自来水管、排污管断裂，大量污水涌出，同时东侧河水及淤泥向施工塌陷地点溃泻，导致施工塌陷区域逐渐被泥水淹没。事故造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明。

（二）施救情况。

妥善做好遇难人员善后工作。省委副书记、省长吕祖善，省委常委、市书记王国平等领。

导也在第一时间赶赴现场指挥工作：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训，举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

各相关单位和施工单位中国中铁股份有限公司响应省市领导的指示全力展开救援工作，公安消防武警调集近千人第一时间赶到开展抢救伤员，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。

20：25，浙a95m15红色凯越hrv吊出水面。

20：30，一辆黑色面包车吊出水面；

20：33，一辆蓝色标致207吊出水面；

20：42，浙agn521白色飞度吊出水面；

22：02，浙at8557蓝色出租车吊出水面；

22：26，浙a19p89桔黄色乐骋车吊出水面；

22：45，皖s28965厢式大货车吊出水面。

而第一批是营救人员15：45赶到的萧山消防大队萧山中队25名消防官兵，他们在四十分钟里，救出了6个工人。

（三）人员伤亡情况。

吴金法47男淳安多处挫伤。

徐子藩81男杭州多处挫伤路人。

方炳宝18男淳安多处挫伤。

祝孔刚41男河南多处挫伤留院观察。

陈景友38男河南多处挫伤留院观察。

苏国沦41男诸暨多处挫伤。

张述清30男四川多处挫伤留院观察。

管红喜43男淳安多处挫伤。

宋长法48男淳安左胫排骨开放性骨折住院手术。

曹松柏55男安徽蒙城髌骨骨折住院。

方德伦43男湖北右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院。

傅美珍47女萧山踝骨骨折住院路人。

孙全运58男安徽胸外伤，气胸住院。

方金木31重伤住院。

王春永28重伤住院。

王全勇35软组织挫伤。

叶志国42富阳长口镇头脑软组织挫伤。

步中现32河南平顶山布宫村左脚摔伤右眼皮受伤。

黄有付35河南胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡。

金国飞30城厢中队腰部拉。

汪斌32万谷纺织有限公司头部外伤。

瞿裕昌30杭州蒋村手外伤。

朱举忠56四川省大竹县文星乡软组织挫伤留院观察。

何世志42四川省大竹县文星乡软组织挫伤留院观察。

徐卫喜43淳安千岛湖肾挫伤住院。

三、事故原因及性质。

（一）直接原因。

中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设背时垫层未及时浇筑。监测单元安徽中铁四局设计研究院施工监测掉效，没有采取有效补救办法。

（二）间接原因。

一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至是不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。

（三）事故性质。

【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博9月28日晚间在其官方的网站公布了地铁10号线追尾事故的原因，经排查，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。28日晚8时，上海地铁10号线全线恢复通车。

伤者增至284人。

据新华社电，截至28日上午9点，共有284人因地铁追尾事故到医院就诊检查。目前，已有189人出院，住院和留院观察95人。就诊检查人员中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的为轻伤。目前，在院人员伤情稳定，无危重伤员，无死亡人员。

据了解到，在伤员中有1名双胞胎孕妇，昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇产科医院治疗。到目前为止无明显不适，生命体征和专科体检均无异常情况。1名6个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院，治疗完毕后现已返回家中。

上海市卫生局副局长瞿介明介绍说，新增加的13人是27日晚上7点之后自行从家中到医院就诊检查的，经查均无大碍。

据21世纪经济报道消息，9月28日，事故发生的第二天，上海地铁10号线的调查结果公布。不过，这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。不过，调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。

当日下午公布的调查结果认为，这起事故起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线行车作业人员即采取人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。

另外，上海地铁称，申通集团已向本次事故调查组递交了10号线“9.27”事故中机车技术数据、录音数据等原始记录，以及相关安全管理。

规章制度。

有关部门和单位已对地铁10号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析在采取严格的安全控制措施，并进一步完善。

应急预案。

的前提下，可以采取限速运行方式，于28日8时恢复通行。进一步调查结果明确后，将及时向社会各界公布，并将追究事故责任者。

而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为，上海地铁官方并未公布。此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司，其到底是否应该承担责任也无具体说法。

目前，上海方面已经成立了由上海市安监局牵头的调查小组，由上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方参加，据了解，此次参与调查的不少成员来自2019年上海地铁事故调查组。

一位接近事故调查组的人士表示调查“需要一些时间”，查阅相关资料发现，2019年的“12·22”冲撞事故官方调查结果是在事发24天之后公布的。

虽然这一最新进展中明晰了有关人员在人工调度行车方式阶段的失职行为，但是“设备失电”导致“运营信号中断”的表述并未能厘清公众的疑惑，即为何信号失电。

同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云介绍说，地铁供电根据功率大小、安全等级大小的不同分为动力线、控制用电、辅助设备供电、车辆用电几种。控制通信信号系统的供电是控制用电。

一般而言，除了正常的供电之外，根据地铁规范要求，任意变电所必须有两路电源。通信信号更是自带ups供电电源，“就像蓄电池一样，作为应急电源来用，容量很小，大概可以供电半小时左右，以避免信号系统突然断电”，罗雁云说。

在两路电源供电，通信信号系统具有ups供电电源的情况下，发生了什么情况导致必须切换人工调度目前仍不得而知，“地铁运行中人工调度一般不用，是一种非常模式，因为运行效率非常低”，一位地铁行业专家说。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

“城市轨道交通和铁路一样都有故障导向安全的要求，在信号系统出故障后改人工调度。在人工调度阶段发生故障应该说人为调度的操作失误是直接原因，按照规定在不能保障安全的情况下应该停车。”罗雁云分析。

但是信号设备故障率这么高，背后的原因也无法不被继续追问。上述地铁行业专家认为信号设备故障频发除了追问具体供应商外，还应当拷问背后的制度因素，例如准入制度，第三方检测制度，而不能够完全靠企业自身来达到要求，“否则发生事故后的运动式排查不能够从根本上解决问题”。

引人关注的是，此次自查结论，并没有提及在此次事故中被广为质疑的卡斯柯。据了解，此前，2019年上海地铁“12·22”冲撞事故中，事故责任单位卡斯柯信号公司，对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任。

9月27日晚上海政府发布会上，上海申通地铁(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司总裁俞光耀证实，为上海地铁10号线提供信号系统的是卡斯柯信号有限公司。

当天下午，上海申通地铁公司也曾发出一个初步分析结果，指出此次事故的原因是由于上海地铁10号线在实施cbtc(基于无线通讯的信号控制系统)信号升级调试时，发生信息阻塞故障，致使后一列车重复使用前一列开往虹桥火车站列车的进路信号，最终致使两车追尾。

检察院介入。

事故发生后，上海政府即成立调查组，由上海市安监局牵头，上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方专家参加。目前第三方组成的调查组正在对当事司机和技术人员等进行调查，相关技术资料也被封存。

目前，分为事故调查组和专家组两个部分，其中事故调查组下设综合组、管理组、技术组。

事故调查组组长为上海市安全监管局局长齐峻;常务副组长为上海市安全监管局副局长沈伟忠;副组长有三人，包括上海市建设交通委副主任沈晓苏、上海市交通港口局副局长周淮、上海市总工会副主席杜仁伟。

成员则包括上海市监察局执法监察室主任陈士豪、上海市安全监管局监管二处处长张耀庭、上海市建设交通委综合交通处副处长朱建忠、上海市交通港口局安监处处长刘斌、上海市公安局轨交总队副总队长程波。

尤其引人关注的是，在事故调查组中，上海市检察院反渎职侵权局局长杨恒进作为特邀成员加入了调查组，这或显示出调查的严肃性。

而专家组组长为原上海铁路局副总工程师刘瑞昌，成员包括原上海铁道大学电信系主任徐金祥;同济大学交通运输学院运输管理系主任徐瑞华;上海铁路城市轨道交通设计研究院通号所总工程师秦悦。据本报了解，徐金祥、刘瑞昌等早前已经参加过2019年上海地铁事故调查。

据一位接近事故调查组的人士表示，一般会查阅列车事故记录、视频监控图像、信号数据等等多方面相关资料，还会组织现场“复测”，约谈相关方，最终从运营、车辆、信号等方面进行分析得出结论。

有业内人士认为，调查组中官员较多，专业性人士相对较少。

设备失电原因未提及。

据每日经济新闻消息，尽管初步结果称“设备断电致使信号中断”，但作为事故线路信号系统供应商的卡斯柯以及相关的中国通号集团、阿尔斯通公司皆保持沉默，依旧未作出正式回应。

9月27日，上海地铁运营方网站发布消息称，轨道交通10号线追尾事故是由信号系统故障而引发。而次日晚间，又公布消息称系当天设备突然失电致使信号中断，作业人员采用人工调度方式未能严格执行相关规定而导致事故发生。但对于设备为何突然失电，是信号设备本身问题还是其他方面问题引起，并未提及。

上海骏丰律师事务所朱慧浩律师表示，根据《。

合同。

法》的规定，乘客购票乘车之时，客运合同关系便成立生效。若在运输过程中，造成旅客的人身伤亡，申通集团应当承担由此产生的损害赔偿责任。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

昨日，上海地铁运营有限公司管理中心的内部人士证实，上海轨道交通10号线的运营方系申通集团旗下的上海地铁第一运营有限公司(以下简称第一运营公司)。第一运营公司负责媒体沟通的工作人员表示，信号系统供应商卡斯柯是否存在问题或应当承担责任，现在还没有最后定论，对于确切的消息及官方的回复，一切以集团公司对外发布的消息为准，第一运营公司不方便发表看法。

作为信号系统总承包方之一的卡斯柯是否逃脱干系，目前相关方并未给出明确结论。与此同时，卡斯柯公司、其投资方中国通号集团以及阿尔斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28日上午，再次来到位于上海天目中路的卡斯柯信号有限公司总部，该公司依然大门紧闭，一遍一遍地摁门铃，并隔着玻璃门大声提出采访请求，门内的员工视若不见、听而不闻，对到访的媒体记者一律置之不理。

连续两天在卡斯柯总部吃了闭门羹后，28日下午，又来到卡斯柯位于西藏北路的分公司，向公司前台表明来意后，接待人员称公司不接受任何采访，并称公司领导不在，都外出了。

此外，自27日晚间起，卡斯柯的官方的网站便已无法通过浏览器打开。

另外，28日再次致电中国通号集团新闻发言人杨万智，其手机仍然处于关机状态。而阿尔斯通的两位在华新闻联络人的座机也始终无人接听。

或涉中国中铁(3.04,-0.03,-0.98%)下属公司。

据了解，上海地铁10号线牵降变供电系统安装工程，由中国中铁电气化局集团一公司承建。

中国中铁电气化局集团官方的网站2019年8月9日的一则消息显示，电气化局集团一公司承建的上海地铁10号线牵降变系统安装工程于2019年12月1日进场，项目包含11个牵引、降压变电所，17个单纯降压变电所，4个跟随变电所的设备安装、高低压电缆和光缆的敷设及系统调试任务。

该消息还称，上海地铁10号线牵降变系统安装工程的工程进度和施工质量，赢得业主和监理单位的一致好评。

此前受高铁建设降速影响，中国中铁业绩已受影响。其中报显示，公司今年上半年实现净利润24.87亿元，同比减少22.48%。

而其中报显示，有部分基金进行了减持。其中嘉实300减持了65.19万股，而第二大股东hksccnomineeslimited则减持了392.61万股。

1.85-1.874港元的价格，减持中国中铁1.65723亿股，套现约3.08亿港元，持股比例由此前7.36%减至3.42%。

信号供应商卡斯柯的发家史。

据时代周报消息，9月27日，上海地铁10号线也发生了追尾事故。事故发生之后，人们很快发现，9·27事故与两个月前的事故有一个惊人的相同之处，那就是信号调度系统的供应商，均出自同一家企业—卡斯柯信号有限公司。

矛头因此迅速指向这家国内颇有规模的信号供应商，通过梳理卡斯柯的发展轨迹，以及与其有着千丝万缕联系的体制内通信集团，初步还原国内地铁信号系统的使用和管理现状。闻名于国内信号领域的卡斯柯，成立于1986年，是铁路系统第一家中外合资企业。它与上海地铁的渊源，始于上世纪90年代。

1994年，卡斯柯与当时的外方母公司美国gr一道，夺得上海地铁1号线信号系统atc的合同大单。这是当时国内第一个具备列车自动驾驶(ato)功能的固定闭塞地铁信号系统。

起初，该项目因使用国外贷款而采用了国外设备，因此相应地，车辆等机电系统也采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式，全线由美国进口引进。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

摘要：2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包。

(一)工程概况。

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程。

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系。

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2019年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施。

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局。

6.项目投资主体与参建各方关系示意图。

二、事故发生过程。

2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析。

(一)直接原因。

1.操作原则不规范。

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快。

划在2019年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2019年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗。

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包。

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

5.地铁路线多次改动。

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因。

1.施工技术问题。

2.土地太软造成土地滑移。

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质。

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导。

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

事故调查报告

一、 事故发生的经过：20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田pa2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(k311+556.3)钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。 事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。

三、事故责任划分及处理意见： 1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的，应负全部责任。 2、事故发生后，项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议，将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。 (1)、向有关部门报告。 (2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。 (3)、工地停工整顿，对全员进行安全培训教育。 (4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。

四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求：

1、通过本事故的调查分析，项目部领导高度重视，认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题，认真吸取5.8事故的教训，进行“举一反三”，落实“四不放过”的原则找差距，在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识，杜绝类似事件再次发生。

2、开展安全专项整治排查工作，组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换，做到横向到边，竖向到底，坚决不留死角。

3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作，坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则，将安全生产管理工作摆在议事日程，经常组织全体员工进行安全教育，全面提高员工的安全意识。

4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时，一定要有针对性的布置安全技术措施，对施工班组人员进行安全技术交底，在施工过程中，施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查，督促发现安全隐患及时消除。

5、加强从业人员的安全操作教育，认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理，正确佩戴和使用劳保用品，特种作业人员应持证上岗，严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理 完毕，做到不拖延、不扩大。

事故调查报告

20xx年8月21日,航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:。

(一)事故发生单位概况。

深圳前海龙海物流供应链管理有限公司(以下简称龙海物流公司),该公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林锦涛,公司统一社会信用代码:91440300326702248j,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号a栋201室,公司经营范围:码头仓储、货物装卸。

(二)事故相关单位概况。

深圳市机场港务有限公司(以下简称机场港务公司),该公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司总经理:曾庆艺,公司统一社会信用代码:914403001922041467,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层,公司经营范围:码头管理等(客运、货运、游艇)。

(三)事故相关概况。

1.20xx年6月20日,机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司,由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务,双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》,协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。

2.涉事设备概况:涉事设备为mq型港口门座式起重机,20xx年1月5日制造,设备编号:47104403002010000471,设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场(集团)有限公司,该设备使用地点为深圳市机场码头,目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。

(一)事故发生经过。

经查:。

1.涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm,重量21070kg。

2.深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格;(2)涉事门座式起重机未见损坏。

3.事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。

4.事发时贺苏堂站立位置位于(船头方向)船舱右上角,发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷(相隔约1.5米),背后与右侧紧贴舱壁,左侧紧邻另一钢卷,当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时,因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。

5.工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证(项目代号q3),不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。

6.涉事起重机司机陈军(具备门座式起重机司机证q6)在驾驶室能清楚看到下方作业人员(韦海勇、林炳军、贺苏堂)活动状况,但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷,不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》(gb6067.1-20xx)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时,当怀疑有不安全情况时,司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。

7.龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理;事发时死者是第二天上班,公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全,没有培训记录和考核记录。

8.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

9.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,其员工龙雄仔未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

(二)事故救援情况。

事故发生后,陈军立即将涉事卷钢吊开,贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110,约过了20分钟,120赶到将贺苏堂送医院抢救,后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》(深公(司)鉴法病字[20xx]08003号)证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形,心肺挫伤导致死亡。

(一)事故造成人员伤亡情况。

事故共造成1人死亡。死者贺苏堂,男,49岁,山西省乡宁县人。

(二)事故造成直接经济损失情况。

事故共造成直接经济损失人民币117万元。

(一)直接原因。

1.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置(与被吊物距离仅约1.5米),导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。

2.起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,因吊钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷突然发生摆动,摆动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤死亡。

3.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。

(二)间接原因。

1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。

2.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。

3.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

4.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

(三)事故性质。

调查组认为,本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

(一)事故责任单位。

1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定,应对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,机场港务公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

(二)事故责任人。

1.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

3.涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

4.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

5.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置,导致被摆动的钢卷撞伤死亡,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。

6.机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

(一)龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:。

1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,制定和完善安全生产应急救援预案,并及时进行演练。

2.召开事故警示教育会,加强对员工安全教育和培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

4.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促、检查公司的安全生产工作,及时消除公司的生产安全隐患。

(二)机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:。

1.加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。

2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议。

3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,加强对施工单位管理,督促其严格遵守安全操作规程作业。

杭州地铁事故调查报告

对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资配不料置仅试技可卷术以要是解求指决，机吊对组顶电在层气进配设行置备继不进电规行保范空护高载高中与中资带资料负料试荷试卷下卷问高总题中体资配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可关都能于可地管以缩路正小高常故中工障资作高料；中试对资卷于料连继试接电卷管保破口护坏处进范理行围高整，中核或资对者料定对试值某卷，些弯审异扁核常度与高固校中定对资盒图料位纸试置，卷编保工写护况复层进杂防行设腐自备跨动与接处装地理置线，高弯尤中曲其资半要料径避试标免卷高错调等误试，高方要中案求资，技料编术试写交、卷重底电保要。气护设管设装备线备置高敷、调动中设电试作资技气高，料术课中并试中、件资且卷包管中料拒试含路调试绝验线敷试卷动方槽设技作案、技术，以管术来及架避系等免统多不启项必动方要方式高案，中；为资对解料整决试套高卷启中突动语然过文停程电机中气。高课因中件此资中，料管电试壁力卷薄高电、中气接资设口料备不试进严卷行等保调问护试题装工，置作合调并理试且利技进用术行管，过线要关敷求运设电行技力高术保中。护资线装料缆置试敷做卷设到技原准术则确指：灵导在活。分。对线对于盒于调处差试，动过当保程不护中同装高电置中压高资回中料路资试交料卷叉试技时卷术，调问应试题采技，用术作金是为属指调隔发试板电人进机员行一，隔变需开压要处器在理组事；在前同发掌一生握线内图槽部纸内故资，障料强时、电，设回需备路要制须进造同行厂时外家切部出断电具习源高题高中电中资源资料，料试线试卷缆卷试敷切验设除报完从告毕而与，采相要用关进高技行中术检资资查料料和试，检卷并测主且处要了理保解。护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。6.项目投资主体与参建各方关系示意图(一)直接原因。

三、

事故分析1．操作原则不规范划在2009年12月完成。一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和2.施工过程中业主方过于求快经过考察研究，认定了事故情况和责任。就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。程，中标时间为2007年7月24日、编号为2007-010-07的合同中标金额为每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为2007-010-07-01，原施工计软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。

对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资配不料置仅试技可卷术以要是解求指决，机吊对组顶电在层气进配设行置备继不进电规行保范空护高载高中与中资带资料负料试荷试卷下卷问高总题中体资配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可关都能于可地管以缩路正小高常故中工障资作高料；中试对资卷于料连继试接电卷管保破口护坏处进范理行围高整，中核或资对者料定对试值某卷，些弯审异扁核常度与高固校中定对资盒图料位纸试置，卷编保工写护况复层进杂防行设腐自备跨动与接处装地理置线，高弯尤中曲其资半要料径避试标免卷高错调等误试，高方要中案求资，技料编术试写交、卷重底电保要。气护设管设装备线备置高敷、调动中设电试作资技气高，料术课中并试中、件资且卷包管中料拒试含路调试绝验线敷试卷动方槽设技作案、技术，以管术来及架避系等免统多不启项必动方要方式高案，中；为资对解料整决试套高卷启中突动语然过文停程电机中气。高课因中件此资中，料管电试壁力卷薄高电、中气接资设口料备不试进严卷行等保调问护试题装工，置作合调并理试且利技进用术行管，过线要关敷求运设电行技力高术保中。护资线装料缆置试敷做卷设到技原准术则确指：灵导在活。分。对线对于盒于调处差试，动过当保程不护中同装高电置中压高资回中料路资试交料卷叉试技时卷术，调问应试题采技，用术作金是为属指调隔发试板电人进机员行一，隔变需开压要处器在理组事；在前同发掌一生握线内图槽部纸内故资，障料强时、电，设回需备路要制须进造同行厂时外家切部出断电具习源高题高中电中资源资料，料试线试卷缆卷试敷切验设除报完从告毕而与，采相要用关进高技行中术检资资查料料和试，检卷并测主且处要了理保解。护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。一反三，严防此类恶性事故再次发生。(三)事故性质施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，(二)间接原因1.施工技术问题5.地铁路线多次改动采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工2008年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。

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-主编景国勋杨玉中p68、p148jerpbkyoba0vcjie53slkelgyetbpeuxry4xremkqzf0_hpguiuzn3nxzbkq_6jjchad7olbej_责，更是一种责任。因此，坚决要将“安全第一，预防为主，综合治理”落实到实际中来。

对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资配不料置仅试技可卷术以要是解求指决，机吊对组顶电在层气进配设行置备继不进电规行保范空护高载高中与中资带资料负料试荷试卷下卷问高总题中体资配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可关都能于可地管以缩路正小高常故中工障资作高料；中试对资卷于料连继试接电卷管保破口护坏处进范理行围高整，中核或资对者料定对试值某卷，些弯审异扁核常度与高固校中定对资盒图料位纸试置，卷编保工写护况复层进杂防行设腐自备跨动与接处装地理置线，高弯尤中曲其资半要料径避试标免卷高错调等误试，高方要中案求资，技料编术试写交、卷重底电保要。气护设管设装备线备置高敷、调动中设电试作资技气高，料术课中并试中、件资且卷包管中料拒试含路调试绝验线敷试卷动方槽设技作案、技术，以管术来及架避系等免统多不启项必动方要方式高案，中；为资对解料整决试套高卷启中突动语然过文停程电机中气。高课因中件此资中，料管电试壁力卷薄高电、中气接资设口料备不试进严卷行等保调问护试题装工，置作合调并理试且利技进用术行管，过线要关敷求运设电行技力高术保中。护资线装料缆置试敷做卷设到技原准术则确指：灵导在活。分。对线对于盒于调处差试，动过当保程不护中同装高电置中压高资回中料路资试交料卷叉试技时卷术，调问应试题采技，用术作金是为属指调隔发试板电人进机员行一，隔变需开压要处器在理组事；在前同发掌一生握线内图槽部纸内故资，障料强时、电，设回需备路要制须进造同行厂时外家切部出断电具习源高题高中电中资源资料，料试线试卷缆卷试敷切验设除报完从告毕而与，采相要用关进高技行中术检资资查料料和试，检卷并测主且处要了理保解。护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。m4bdormktdfelkw《安全管理学》《建筑施工安全管理与技术》严格遵守相应的施工规范及国家标准。

杭州地铁事故调查报告

2008年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故造成了约4962万的经济。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况(一)工程概况。

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程。

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系。

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2010年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

二、事故经过及施救情况(一)事故经过。

张述清30男四川多处挫伤留院观察管红喜43男淳安多处挫伤。

叶志国42富阳长口镇头脑软组织挫伤。

三、事故原因及性质(一)直接原因1．操作原则不规范。

二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；

由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为2007年7月24日、编号为2007-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为2007-010-07-01，原施工计划在2009年12月完成。

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就为各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因1.施工技术问题。

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、对有关责任人的处理意见。

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部分项工程；检查的主要内容是：施工方案及专项方案的技术可靠性和工艺合理性是否符合要求、施工现场各项技术措施是否真正落实、安全防护设施是否完全符合要求等；检查工作做到：行动要快、重点要明、处理要严。对存在问题不认真组织检查或检查发现问题不及时整改的企业，要视作企业不具备安全生产条件，严肃追究企业安全生产责任。

3.认真吸取事故教训，全面加强重点行业领域的安全监管工作。

年末将近，人流、物流将有较大增加，各类生产经营活动也将日趋活跃，根据以往规律，这一时期往往是事故易发、高发期。为深刻吸取杭州地铁一号线萧山湘湖站工地“11.15”坍塌事故教训，各重点行业领域要进一步强化工作措施，确保不发生重特大事故。

（一）进一步加强交通安全管理。道路交通安全监管部门要进一步强化安全监管，加强路检路查，严厉打击违章驾驶、超速超载等违法行为，坚决取缔各类非法营运工具，确保道路安全形势稳定。要继续抓好临水临崖高落差危险路段的整治，增设标志标线和防撞设施；进一步抓好客车、危险化学品运输车辆、校车的安全监管和车主、驾驶人的管理，从源头上落实事故预防措施。加大水上交通的监管力度，严格渡口、渡船安全管理，严厉打击自用船非法载客行为，确保水上交通安全。严格对铁路运输设施设备的安全监控，严禁旅客携带易燃易爆等危险品进站上车，确保旅客和货物运输安全。继续抓好水上交通和渔业安全工作，完善海上船舶救生和通讯设备，增强船舶自救互救能力。加大民航安全监管力度，严格机场安全检查，确保航空运输安全。

（二）进一步加强消防安全管理。大力推进“三合一”场所消防安全综合整治，及时消除火灾事故隐患，着力防范电气问题引发的火灾事故。依法查处有关单位的非法生产经营行为，对不具备安全生产条件的各类人员密集场所要坚决予以停产停业整改，特别要重点加强对学校、车站、码头、商场、市场、影剧院、歌舞厅、宾馆饭店、网吧等人员密集场所的消防安全检查和整治，严肃查处锁闭、封堵或占用疏散通道、疏散楼梯、安全出口等违法行为，确保疏散通道、安全出口畅通，保证消防设施完好、有效。

（三）进一步加强危险化学品和烟花爆竹安全管理。全面加强对危险化学品生产、储存、经营、运输、使用和废弃处置等各环节的安全监管，依法取缔各类非法经营的企业和网点。特别要加强对运输环节的监督管理，严格执行剧毒化学品运输许可制度，严防危险化学品在运输过程中丢失、流散或泄漏。认真落实烟花爆竹等民用爆炸物品以及其他易燃易爆物品的安全管理制度和管理责任，依法严厉打击非法生产、经营行为。凡技防设施达不到要求的企业，一律不得存放剧毒和易制爆化学品。

（四）进一步加强建筑施工安全管理。各地建设主管部门要结合本地区特点，针对存在的突出问题和薄弱环节，采取切实有效措施，进一步加强对在建工程建设项目特别是在建地铁工程项目的安全监管。要完善地铁建设安全管理的规章制度，规范地铁建设市场，强化全过程监管；要督促地铁工程建设、勘察设计、施工、监理单位等各方主体严格执行项目建设程序，落实安全生产主体责任，自觉遵守规章制度，杜绝违法违规行为发生。坚决打击工程违法分包、层层转包和资质挂靠等行为，切实消除以包代管和包而不管的现象。加强施工现场危险性较大的专项工程施工方案的编制、审批及现场监督管理。全面落实施工现场防风、防雨、防雷、防滑、防坍塌、防火灾等监管措施。

当前，受全球金融危机的影响，我省的经济出现了增速趋缓的状况。各地、各部门要高度关注金融危机对企业安全生产状况的影响，要督促、引导企业一如既往地抓好安全生产工作，要教育企业“越是在困难的情况下，越要重视安全生产”，要保证企业无论在何种情况下都要有人负责安全管理工作。对危险化学品减产企业，要防止其产品积压而产生重大危险源；对破产、兼并、转产、停产等企业，要防止其剧毒化学品、放射源等丢失、被盗事件的发生；对废弃的厂房、矿山、尾矿库等，要彻底消除隐患，如不能消除隐患,要采取严密监控措施,确保万无一失。

七．调查组成员签名。

杭州地铁一号线安全事故调查组成员名单调查组：杭州地铁一号线安全事故调查组姓。

名：某某某。

工作单位：浙江大学宁波理工学院职务：安全事故调查员。

事故调查报告

市信访局：

左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工;摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属情绪激动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严重扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上情况，我公司认为事故发生，应由交警队按照法律法规处理，只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

二oxx年xx月xx日。

以上调研报告希望大家喜欢。

事故调查报告

××××年××月x日晚x点××分，××医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，××月x日晚x点左右。××x出租车公司驾驶员××开出租车行至××到××方向，过红绿灯后有乘客打车到××大学新校址。××越双黄线违章调头，想走××大桥到××路再上××路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为××，××x人，年仅××岁。当晚××被公安交警连人带车一并扣留，等待处理结果。

此次事故，驾驶员××负主要责任，事故发生后，公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中，死者××家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案，无法达成赔偿协议。随后又到××××出租车公司领导办公室围坐，严重影响了公司的正常办公。公司领导x总、x总出面，经过五天的艰苦协商调解，终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。

血淋淋的事实，必须留下血淋淋的教训!回首此次交通事故，表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训，就是要严格遵守交通规则，双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价!这样的教训足够深刻了，这是其一。第二，透过表面看本质，驾驶员××为什么会违章驾驶，全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有××平时违章驾驶，这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理，想着不会那么倒霉，但是等到发生交通事故那一刻，你还能后悔吗?这次的教训足够要求驾驶员朋友，在平时的驾驶过程中必须强化交通意识，树立严格遵守交通法规的态度。“宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸”是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后，希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性，更要时时刻刻遵守交通法规、不违章，注意行车安全，这用生命换来的教训，必须扎根于每位驾驶员的心中，警钟长鸣。

xx年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。

(一)事故发生经过。

xx年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

(二)事故救援情况。

8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。

事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。

省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。

公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。

(一)肇事驾驶人基本情况。

郭双海，男，42岁，居民身份证号：530324197103092319，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号;持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：530300411141，初次领证日期xx年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。xx年4月1日换领xx年有效期驾驶证，有效期至20xx年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于xx年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶;xx年8月21日，驾驶未按规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车;xx年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。

(二)事故车辆基本情况。

云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：xx年3月13日，检验有效期至xx年3月13日;该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdzaxx5303t000008961;商业保险保险单号：pdatxx5303t000009696,其中车上人员责任险(2万/人，共14万)、机动车损失险(2.5万)、第三者责任险(10万)，有效期均至xx年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录;有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，xx年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚;另外3条为袁晓书驾驶，分别是xx年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;xx年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶;xx年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。

(三)事故路段道路及隐患排查整治情况。

事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法(罗平县阿岗镇法朗村)荫(师宗县荫凉箐)线k23+250米处相连，全长980米。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道(车辆行驶方向)，弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上(车辆行驶方向)。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧(该车原始状态为头西尾东左侧翻)，该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。

xx年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”(其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表)上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心(简称建设服务中心)副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表(含建设服务中心排查发现隐患8份)上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。

7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。

由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。

(四)现场勘查、检验鉴定情况。

1.现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点(现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆)26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦(擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木(该树折断点距地面水平高3.8米)，后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆(标有“挖玉冲村变线d-2-050”)相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。

2.对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口(距车辆驶离路面位置464米)等人，刘石英、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车(行驶距离为318米)，陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。

3.检验、鉴定情况。

(1)经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的.郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。

(2)经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。

(3)经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。

(4)经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤。

(5)经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。

(五)经济损失情况。

经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。

(一)直接原因。

1.主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车(核载7人，实载15人，超员达114%)，在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶(急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里,超速40%)，致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。

2.客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡(坡度为-8%)、弯急(弯道半径为8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。

(二)间接原因。

1.罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位;阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。

2.罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。

3.罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。

(三)事故性质。

经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。

(一)建议不再追究责任人员。

郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。

(二)司法机关已采取措施人员。

杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员。

1.黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

2.金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

3.杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

4.杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记(xx年2月至xx年7月任阿岗镇镇长)。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

5.聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

(四)建议给予行政问责人员。

1.方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。

2.彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。

建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查;责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。

(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。

(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。

(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。

(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。

(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。

(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。

省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组。

调查显示：驾驶员过高的相信自己的驾驶技术。

根据来自4538位新浪网友的调查显示，有81.29%的被调查者同意酒后驾驶属于违法行为，但在被问及是否有过酒后驾驶行为时，仅有20.63%的被调查者从未有过酒后驾车的行为。在被问及酒后驾驶人员存在何种心理时，有39.84%的被调查者认为酒后驾驶人员过高的相信自己的驾驶技术，27.35%的被调查者认为酒后驾驶人员的安全意识不强。另外，有18.97%的被调查者认为酒后驾驶人员存在侥幸心理。

饮酒与开车——致命的结合。

然而事实并非想象中那样简单，来自某国际组织的一项统计数据显示：每33分钟就会有一人死于与饮酒有关的交通事故。尽管有大多数人认为酒后驾车酿成的交通事故永远不可能发生在自己的身上，但专家的统计结果证明：在每个人的一生中卷入与喝酒有关的交通事故的可能性为30%。显而易见，饮酒与开车是多么可怕的致命结合，正是由于酒后开车这个“罪魁祸首”使得一幕幕本不该发生的惨剧接连上演，造成一个个幸福美满的家庭支离破碎。

酒精对驾驶员身体的影响。

酒精在人体血液内达到一定浓度时，人对外界的反应能力及控制能力就会下降，尤其是处理紧急情况的能力下降。驾驶员血液中酒精含量越高，发生撞车意外的机会越高，受到酒精影响的司机通常会有如下特征：

1.对信号灯反应慢;。

2.逆向行驶;。

3.摇摆不定、突然转向、飘忽不定或在道路中线驾驶;。

4.乱踩刹车;。

5.转弯幅度大;。

6.蛇行;。

7.没有原因就停车;。

8.开车速度极慢;。

9.突然转弯或违法转弯;。

10.天黑时不开前灯;。

事故调查报告

事故调查报告

荆州市保险行业协会，根据20xx年在中国保监会《关于印发〈中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案〉的通知》（保监发[20xx]70号）中，将理赔问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔流程、提高理赔服务质量。按照这一要求，协会组织专人于20xx年5月10日至6月8日在城区各财险公司、城区相关的修配厂、荆州市交通局运输管理处相关部门、荆州市汽车维修检测行业协会及客户进行个别的座谈，集中座谈了解分析荆州市保险事故车辆定损维修的情况，得到了各个部门领导支持和重视，使这项工作得以顺利开展。现将情况报告如下：

（一）荆州市城区经发证部门颁发资质证书的修配厂，城区修配厂共300余家。其中具有一类资质的11家，二类资质的70余家，三类资质的200多家。保险公司有业务往来和协议的修配厂共有30家，其中：一类修配厂家、二类修配厂家、三类修配厂家、无证修配厂家。人保财险荆州分公司在城区四家固定（指定）定损修配厂四家，并签订协议书。公司实行远程定损、24小时对定损单位进行监控。除人保财险对四家修配厂签订书面协议外，其他公司没有规范的协议书，调查中相关人员反映只是口头协议和客户自选修配厂。

（二）城区修配厂维修中存在问题。

保险公司相关部门负责人和客户对修理厂反映：一是扩大损失项目，报价不真实。对车辆的结构、零部件不了解、承修方怎么说，保险公司就怎么定。不然就要发生争议和纠纷。二是修配厂和司机（客户）联合骗保，扩大修理范围和随意提高修理和配件价格，引起保险公司与客户的矛盾。三是修理厂拉业务给回扣，造成有的修配厂无事做，自己业务不能保时保质，影响了理赔效果和质量。四是客户反映修理厂不能保质维修，正品更换次品。如：保险杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定损是400元/根的只给更换200元/根的现象时有发生。

（三）保险公司定损维修中存在的问题。

通过座谈了解，修配方反映，一是查勘人员素质不商（业务素质），不能准确定损，不能给客户一个满意的答复，引起客户与保险公司发生矛盾。同时给修配厂带来维修中的难处。二是保险公司选修配厂，不是以维修技术和质量，而是用业务换业务，例如（4s店提供车辆保费，产险公司提供维修业务）并签订了交换协议书。不能保证维修质量，损害了客户的利益和公司的形象。三是个别查勘人员和客户合伙做假案。例如：查勘人员要求车主（客户）换上旧件进行第二次碰撞，伪造现场，骗取赔款进行分利。四是个别查勘员到修配厂拿钱物用修理费冲帐。

（四）修配厂和保险公司合作中存在的问题。

一是有的公司年终在修配厂报销费用和职工福利。二是按修理金额提取适当利润（提成）。三是个别公司领导和相关部门负责人在修理厂有股份（分红）。三是保险公司与修理方共同得利，定损只是一个摆设，存在“人情损”、“指定损”，不能公正、公平、公开、合理地现场出具车辆损失定损价格，还要等几天才能出单。报价下来后，保险公司还要对价格进行压价，承修方怕得罪保险公司，只能以次充好，共同赢利，受害方是客户（车主方）。四是大型车与小轿车定损维修标准不合理，某些项目上要高，有些查勘人员业务不熟悉，对大型车零部件定价高，特别是工时价及折装费（比如：大型货车的大梁校正工时就达七八千元，换一个全车的大梁，价格才1万元），车辆只要一出险，维修企业风雨无阻，比保险公司的查勘人员跑得还要快，吊车、拖车一起上，特别是外地的代查勘车辆，涉及不到自己公司的理，价格定的更高，因为都有好处：1、维修企业施救费、拆定损费，不在该修配厂修理还要收其他费用；2、查勘人员得到客户好处（事故方）明明知道是假现场，睁一只眼闭一只眼，给客户出谋划策，使假现场改为真实，扰乱汽车维修市场。3、客户在现场给查勘员承诺，只要你办好事，花点钱也无所谓。

（五）近几年来，保险车辆事故逐年增加，赔付率逐年上升，xx年共赔付9039.7万元，赔付率48%;xx年年共赔付1.29亿元，赔付率50.4%;20xx年共赔付1.53亿元，赔付率54.1%;20xx年一季率共赔付5181.11万元，赔付率51.5%，由于保险车辆事故发生频繁，保险车辆定损维修纠纷不断增多，引起的纠纷和争议既影响了保险行业的形象，也影响了客户对保险投保率，同时引起了社会矛盾和不安定因素。

经过调查情况，反映我市保险事故车辆维修市场确实还存在一些问题，规范修理市场克不容缓，是保险业发展的需要。规范保险事故车辆维修市场是提高理赔服务质量，提高汽车维修质量，是防贿赂、防腐败，维护客户利益，维护行业利益的重要举措。

建立行业标准，规范保险事故车辆维修市场，是维护消费者和保险行业的利益。汽车修理厂与车险理赔有着密切关联，必须循求一个最佳最好最适合措施和方法，解决现行矛盾，推动行业标准的建立。要建立合作有效的机制、搭建合作的平台，获得者得三赢的.效果，建立行业标准，不断提升车险服务质量，不断提高汽车维修水平和质量。

（一）建立行业标准日益迫切，规范查勘定损及维修市场势在必行。一是汽车产业发展迅猛，汽车市场汽车出售逐年增加，既给保险公司带来了机遇，也伴随着危机。xx年荆州市汽车总量达辆，其中私家车辆，20xx年汽车总量达辆，其中私家车辆。汽车保有量快速增加，尤其私用汽车保有量增加迅速，汽车家庭化、社会化程度增高，这一发展趋势将使消费者对汽车修理质量与服务更加关注，相关纠纷和矛盾将更加突出，如果建立一个有效的机制，保险公司在理赔服务中越来越被动，特别是汽车保险事故定损和汽车维修矛盾纠纷越来越突出，必须建立行业标准，维护客户利益，减少矛盾和纠纷的发生。二是新保险法对理赔服务提出了更高的要求，新保险法将自今年10月1日起施行。新保险法对理赔程序和时限做出了更为严格的规定，对保险公司和维修质量提出了更高的要求。三是监管部门日益关注。“理赔难”是目前我们保险发展过程中一个亟待解决的问题，现引起了监管部门的高度重视。20xx年中国保监会印发了《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知（保监发[20xx]70号）中，将理赔难的问题作为规范财产保险市场秩序的重点工作之一，要求保险公司建立健全理赔服务标准、规范理赔和维修程序，提高理赔服务质量。四是车险业务影响广泛。车险作为一个大众化的险种，涉及面广，影响大，在理赔方面，特别是定损维修的问题上更容易引起矛盾和纠纷，也容易激化为社会矛盾。建立车险行业维修标准，是提高理赔服务水平，无论对保险公司和对消费者，还是对维修企业都大有裨益。

事故调查报告

x年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。

事故发生后，国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1.14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。

事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1.14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下：

（一）企业概况。

台州大东鞋业有限公司（以下简称“大东鞋厂”）位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于x年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号：331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。x年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号：（温工商）登记内变字[x]第2737号。

大东鞋厂雇有员工83名（均未签订劳动合同），主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，x年产值499万元。

（二）厂房租赁情况。

x年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚（约400平方米）用于生产。

（三）厂房建筑布局情况。

厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间；二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。

租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。

（四）企业安全监管情况。

经查，温岭市城北街道于x年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是x年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。

1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人（其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人），由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王谋文和吴昌玉正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴昌玉负责打小包（即将成品鞋放入鞋盒），王谋文负责打大包（即将鞋盒装入大箱）。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴昌玉突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王谋文，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

（一）直接原因。

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

（二）间接原因。

1、大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。

2、大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。

3、温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。

4、温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。

5、温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。

6、温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。

（三）事故性质。

台州大东鞋业有限公司“1.14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

（一）追究刑事责任的人员。

1、林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。

2、林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。

目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。

（二）给予党纪或政纪处理的人员。

1、决定给予温岭市市长李斌行政记过处分。

2、决定给予温岭市委常委、常务副市长张永兵行政记过处分。

3、决定给予温岭市副市长陈刚行政警告处分。

4、决定给予温岭市副市长张文洋行政记过处分。

5、决定给予温岭市城北街道党工委书记余海波党内严重警告处分。

6、决定给予温岭市城北街道主任连永明行政记大过处分。

7、决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞抒明行政撤职处分。

8、决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐道德行政记大过处分。

9、决定给予温岭市公安消防大队大队长余昌锋记大过处分。

10、决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗新军行政记过处分。

11、决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长（原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长）陈云军行政记大过处分。

12、决定给予温岭市安监局局长金良明行政记过处分。

13、决定给予温岭市滨海交警中队指导员（原温岭市城北派出所副所长）徐华军行政记过处分。

14、决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林云辉留党察看一年处分。

15、决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任林德正党内严重警告处分。

（三）对相关单位的行政处罚建议。

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。

2、由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。

3、台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。

为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作：

（一）搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。

当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。

（二）开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。

当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”（旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑）、“四边三化”（在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动）等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。

（三）抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。

当地党委政府要正确处理好安全与发展的关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。

（四）努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。

当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照；对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇（街道）安全（消防）网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。

（五）落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。

当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位，发生人员伤亡火灾事故的，要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”

事故调查报告

各县（市、区）安委会，市各有关部门和单位：

20xx年3月10日上午11时10分左右，位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故，造成6人死亡，3人受伤，直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定，这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日，经省安委会办公室审核，市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜宁经济开发区花园路68号，法定代表人罗虹，注册资本5000万元，一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。20xx年1月9日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元，占地203亩，新增建筑面积94740平方米，建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。

20xx年11月13日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》，建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前，阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程，双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。

在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时，由于3号厂房高度较高，采用活动脚手架方式施工会投入较大，故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台，采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右，孙文亮等人在安装结束后，准备将吊篮钢平台下降至地面，当钢平台从作业面下降约1.5米时，该平台东北角提升钢丝绳突然断裂，造成钢平台失稳，随后西北角提升钢丝绳断裂，使吊篮北端坠落，在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下，南侧两根提升钢丝绳相继断裂，致使9名施工人员坠落，吊篮钢平台呈180度倾覆于地面，部分人员被压在钢平台下。

直接原因：一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台；二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准；三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理；四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。

间接原因：一是建筑工程层层转包非法分包，现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军，施工现场违章作业，野蛮施工；二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程，非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱，未落实安全生产责任制，未进行安全生产检查，施工现场无人监管；三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查，对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改，未要求施工单位暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告；四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。

根据市政府批复的意见，依照有关规定，对18名事故责任人员作出严肃处理，其中1名责任人在事故中死亡，免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理，12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚，2名责任人给予诫勉谈话（具体处理情况见附件）。市安监局依据有关规定，对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚；市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日，对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时，责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。

（一）全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，牢固树立安全发展的理念，正确处理好经济发展与安全生产的关系，切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求，认真履行安全生产职责，切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。

（二）切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序，严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育，未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理，特种作业人员无证不得上岗作业。

（三）迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，严格施工现场安全管理，杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际，认真开展安全生产大检查，对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患，必须迅速落实整改人员、资金、措施，在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求，认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施，对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程，必须制定专项施工方案，落实安全防护措施，确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理，严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案，定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况，及时制止违规施工作业。

（四）强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责，加强对建设工程监管力度，对不具备施工安全条件，未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动，加大执法力度,严厉打击非法违法行为，不留死角，不漏盲点，对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。

（五）加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导，不断整顿和规范全市的建筑市场，针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题，在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查，认真排查事故隐患，强化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市场安全管理长效机制，确保全市建筑行业安全生产形势稳定。

（六）扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔20xx〕40号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》（苏政发〔20xx〕136号）和市政府关于安全生产工作一系列文件精神，认真组织开展“安全生产年”各项活动，认真做好建筑安全生产专项整治工作，集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作，采取切实有效的措施，努力压降各类事故的发生，保持安全生产形势稳定，为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。

地铁地铁调查报告

摘要：为贯彻党的十七届五中全会精神，引导广大青年学生亲身投入到社会主义和谐社会的建设中感受改革开放给我们的国家带来巨大的发展，人民生活水平的极大提高。2011年7月，由成都职业技术学院花源校区团工委组建的“成职青年进地铁志愿小分队”在成都市一号地铁线进行了为期8天的志愿服务活动。总体看来，志愿者们辛勤工作，踏实认真。看到了近年来成都地铁设施的逐步完善，同时也看到了地铁运行、服务中的不足。现将有关情况汇报如下：

一、成都地铁一号线运行及服务现状。

通过为期8天的自愿者服务，我们了解到成都地铁一共有17个站台，其中人流量最大的站台分别是火车北站、天府广场、省体育馆、世纪城。成都地铁的建设，很大程度上缓解了市区的交通压力，给市民的出行带来极大的便利。在成都交通领域上取得巨大成就的同时，我们也看到地铁在运行、站台服务中的不足：

1、进站方向指示不明确。在自愿服务过程中，我们发现有极少数的乘客购票后就又从出站口出来了，由于是第一次乘坐地铁加上方向指示不明确等因素给自己造成了不必要的损失。

2、出站方向指示不明确。虽然在站台能清楚的看到各种箭头指示，但是在出口的地方，标示还不够清晰，以致有少数的乘客购票后从出站口去乘车。

3、地铁安保人员缺乏亲和力。我们曾有几次看到有乘客向安保人员询问道路时，个别安保人员总是一副很烦躁的表情、若无其事地给乘客指引道路，回答完后就立刻走开了。这种行为是对乘客的不尊重，同时也对成都地铁形象造成不好的影响。

4、地铁票务大厅卫生间少。有很多乘客反映票务大厅的卫生间很少，我们也看到几乎任何时间卫生间都是“高峰期”，都需要排队。而且还有一问题就是卫生间是男女共用。这也给乘客朋友们带来诸多不便。

5、出站闸机出现故障情况多。在出站口几乎每天都有两三台闸机出现故障。给出站的朋友带来不便，增加了等待时间。

6、极少数乘客不知道自动售票机以及车票使用。有少数的乘客购票需要其他乘客的帮助，在出站口有些乘客用的是单程票也在刷卡处刷卡，造成闸机的不开放（单程票应投回回收口）。

二、对策及建议。

1、加强对进站口的指引力度。除了在天花板、地面设置路标指示外，在墙体也可设置一些路标指示。

2、在出站口也要加强指引力度。因出站口是票务中心，旁边可通过人工指引，对无效车票、余额不足等车票问题有一个及时的处理。

4、多增加地铁站的卫生间数量。票务大厅唯一一个卫生间而且是男女共用的，确实给很多乘客带来许多不必要的麻烦。所以强烈建议多多修建卫生间，方便多数乘客需要。

5、加强对闸机的检修次数，地铁维修人员随时到岗，随叫随到。做到一旦有机器出现故障，能立刻及时抢修。

6、增加对购票整个环节的说明介绍，使乘客购票更加方便、快捷。

事故调查报告

20xx年8月12日23：30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治疗520人，其中重症伤员66人。

发生事故后，市运管局立即召开了专项主题会议，针对“8。12”天津爆炸事故提出三点要求：

一是结合公司实际开展自查自纠专项活动；

二是分析事故原因，做好安全教育工作。

三是总结事故经验，杜绝事故发生。

会议结束后，我公司领导高度重视，第一时间召开了企业内部专项会议，要求在取得实效上下功夫，明确分工，将工作严而又严、细而又细的开展。现依据运管部门的要求，结合公司实际情况，将隐患专项自查自纠工作报告如下：

坚持“安全第一，预防为主”的方针，牢固树立以人为本，安全发展的理念，加强安全生产责任制的落实，认真排查治理各类安全隐患，提高从业人员安全意识，坚决遏制重特大事故的发生。

为确保隐患排查专项行动顺利开展并取得实效，特成立安全隐患自查自纠专项行动领导小组：

组长：

副组长：

成员：

针对公司实际，突出重点部位和薄弱环节，认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来，加大整改力度，加强安全监管。

（一）专项隐患排查主要分4个方面：

1、车辆设施设备、消防器材排查。

2、对车辆牵引车进行全面排查；

3、对车辆罐车进行排查；

4、gps动态监控排查；

（二）发现的问题：

1、豫mxxx。

9、豫mxxx1等部分车辆存在共震问题；

2、豫mxxx。

1、豫mxxx、豫mxxx号车排气软管坏、曲轴后油封漏油。

3、车辆磨损严重、“吃”胎。

4、gps客户端系统不稳定。

（三）风险分析；

2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷，轴颈磨损起槽，螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油，如长期不整改处理，为事故埋下隐患，很可能发生事故。

3、驱动轮胎“吃”胎，由于位置调整存在误差，一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快，长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。

4、gps监控系统由于升级为北斗系统，网络全面升级，导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况，部分车辆信息监控不到。

（四）整改措施。

1、对于车辆共震、油封漏油情况：我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系，告知车辆各种隐患后，昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况，实地勘查部分车辆隐患部位后，积极讨论解决方案，一周后将隐患陆续解决完毕。

2、gps系统异常：我公司安全员给gps客户终端（三门峡金燕安防科技有限公司）技术人员取得联系，反映了车辆数据异常情况，三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作，现已恢复正常。

（五）组织学习，加强教育。

“8。12”天津爆炸事故发生后，在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育，利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故，教育引导所有从业人员，积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训，坚决杜绝此类事故的发生。

xxx储运有限公司。

20xx年8月14日。

事故调查报告

市信访局：

大约，我们公司的司机把车从上海开回来。开车到路口时，公交车司机因为红灯停在引导车道，正常等待。在等的时候，我听到公共汽车后面有一声巨响。司机下车查看时，发现一辆摩托车（一辆甲板车）撞在公交车左下尾部，摩托车司机和一名女乘客倒地受伤。司机立即拨打110报案，拨打120抢救伤者。目前受伤的摩托车手在市中医院治疗，女摩托车手在普济医院治疗。两名伤者伤势严重，正在医院接受进一步治疗。

经调查了解到，摩托车司机，本地人，26岁，在泰国工作；女摩托车手，黑龙江人，26岁，昆山工作。事故发生后，我公司立即派人到现场抢救伤员，并积极配合交警队。根据事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车从后面撞上公交车。按照法理，责任不在我们。目前交警队的责任状还没有开具，交警部门只要求我司在交强险范围内预付1万元。

3月30日、3月31日、4月1日，伤者家属来我公司交涉，无理要求支付医药费。伤者家属情绪激动，在交警队办公室殴打我司司机，无理指责说不停车就不会出事。我们公司要求家属依法办事，但受伤人员家属置若罔闻，一次又一次到我们公司纠缠。

4月2日是清明节假期交通的高峰期。在不合理的要求没有得到满足的情况下，10点左右几十人聚集在南站车辆出入口堵门，极大影响了乘客出行，引起乘客的不断投诉，严重扰乱了我公司的正常生产秩序。

鉴于上述情况，我公司认为事故应由交警部门按照法律法规进行处理。只要交警队认为我们公司要承担相关责任和费用，我们公司就责无旁贷。但伤者家属一直一次又一次缠着我公司，企图用非法手段迫使我公司遵守其无理要求，难以实现。当今社会是法治社会，不是大麻烦小麻烦的时代，而是讲道理的时代。此外，本着人道主义精神，我公司已支付医疗费用2万元，合理适当。

我们希望政府有关部门能够秉公执法，依法处理事故。

xxx。

xx年xx月xx日。

事故调查报告

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

事故调查报告

20xx年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。

经国务院批准，成立了安全监管总局牵头的国务院调查组，并聘请有关方面院士、专家参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，围绕“风、船、人”三个关键要素，组织上百名国内外专家科学分析论证，判定了事发时的天气状况；多次进行风洞风载模型等试验，对船舶进行了细致全面勘察，并委托第三方机构进行了认真复校核算；收集汇总各类证据资料1607份、711万字，对生还旅客、船长、船员及目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的笔录，召开各类会议200多次。经过反复研究论证，形成了调查报告。

20xx年12月30日，长江沉船事故调查报告公布，经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。

调查组认定，“东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进水并在一分多钟内倾覆。

调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。

天有不测之风云，人有旦夕之祸福。凡事预则立，不预则废。

事故调查报告

事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：

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x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：