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医疗救助协议格式(汇总16篇)

时间:2023-11-05 20:32:54 作者:薇儿医疗救助协议格式(汇总16篇)

合同协议为各方提供了法律途径,以解决合同履行过程中可能出现的问题和争议。以下是我整理的一些合同协议范文,供大家参考。希望对大家在编写合同协议时有所帮助。让我们一起来看看吧。

大病医疗救助申请书

____民政局领导:

我是某村村民___(身份证号),今年__岁,长期患有___疾病,需要长期服药,完全丧失劳动力,无任何经济收入来源,属于特困群众。

我于二零_年__月__日,不慎摔伤导致______(伤情说明),伤情严重,且住院治疗期间共花费大量医疗费,共计____元,有相关票据为证。由于本人年迈无收入,难以承担巨额医疗费用,特申请特困群众重大疾病医疗救助,望批准。

特此申请。

此致

敬礼!

申请人:申请书模板。

__年__月__日。

医疗救助协议书

甲方:

乙方:,

x年xx月xx日,乙方在雇主甲方承包的xx市一工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的'后果,现经律师事务所律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:

1、赔偿金额:

乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计x元(x万x仟元整)。

2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。

3、付款期限:

于该协议签订当日一次性付清。

4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

5、本协议一式两份,自双方签字后生效。

甲方:

乙方:

x年xx月xx日。

医疗事故协议书

甲方:_________________________________(医疗机构)。

乙方:___________________________________(患方)。

关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

第一条、患者基本情况:

身份证号:____________________________。

电话:____________________________。

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的`所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

日期:

日期:

文档为doc格式。

大病医疗救助申请书

某地人民政府民政办:

申请人:陈某,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人。家住,某镇某村民委某小组14号。本人因患有肺部肿瘤,且引起胸腔大量积液,抽干后又反复发作,先后各在某医院、某县中医院、某县老医院及市医院进行检查治疗。最终在某州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:

首先在某医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980元。

其次在某县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:1448.4元。

再次在某老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:2307.9元。

最后在某州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:3600元。

病人医药费用总合币:16471.3元。交通护理费用合币:3600元。

两项合币:20071.3元。

感激不尽!

此致

敬礼!

申请人:申请书模板。

__年__月__日。

大病医疗救助申请书

x人民政府民政办:

申请人:,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委小组号。

本人因患有肺部肿瘤,且引起胸腔大量积液,抽干后又反复发作,先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:

首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980元。

其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:xx48.4元。

再次在老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:2307.9元。最后在州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:3600元。

病人医药费用总合币:16471.3元。交通护理费用合币:3600元。两项合币:20xx1.3元。

因本人家庭经济收入非常困难,无力承担本次治病的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。

因此,本人特向宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!

此敬。

敬礼!

申请人:

20xx年8月30日。

一、项目名称:农村贫困户重特大病医疗救助。

二、申请条件:

必须是五保户、低保户。

三、申报材料:

1、书面申请,乡镇、村(居)签署意见并加盖公章;。

2、病历证明或《病情诊断书》;。

3、入院、出院通知;。

4、住院医药费结算收据(病人留存联原件)并加盖县新农合医疗管理中心公章;。

5、身份证、户口簿原件。

四、办理程序:

五、承诺时限:

材料具备后一个工作日内转报县民政局。

六、收费标准及依据:

免费。

大病医疗救助申请书

尊敬的民政局领导:

我叫__,现年_岁,是__镇__村第_组村民。我家有_口人,婆母、丈夫、我和儿子。我于__年_月患了严重的乳腺方面的疾病,先后在__、__等城市就医,现已经花去医疗费__多元。目前仍在化疗之中,化疗一次得花五千元。丈夫__,身小力薄,在建筑队打工,靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了,身体也不好,患有胃病,也是经常吃药。我的儿子__于__年_月考入了高中,上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。

就这样,我家此刻仅靠_亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活,异常是我还要继续化疗,需要很多的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。

近段以来,我是以泪洗面,饭吃不下,觉睡不着。在十分困难的情景下,我想到了党,想到了政府,想到了民政局。在此,我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助,以帮我继续看病。我不胜受恩感激,我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼

申请人:__。

20___年_月_日。

医疗救助申请书

西河口乡民政办:

我叫xxx,今年66岁,系我乡河口村卢院组村民,老两口一起生活,现两人年老体衰,均有病缠身。

我于20xx年患腰椎第三、四节膨大,行走困难,丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医,靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了。

实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了合肥安医第二附属医院,由于经济困难,在医院做手术将开支俭省到最低,也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说,这无疑是一个巨大的开支。

恳请民政部门领导,给予贫困医疗救助,对所花去的医疗费给予报销,为盼。

此致

敬礼!

申请人:

日期:xx年xx月xx日

大病医疗救助申请书

__人民政府民政办:

我___,男,住长塘村又泥冲,现年76岁,家庭成员2人。

20__年11月2日,因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗,11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。

因我年老体迈,无家庭经济收入,两个儿子先后去世已多年,靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用,治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗,这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助,恳请希给予帮助为盼。

谢谢!

此致

敬礼!

申请人:申请书模板。

__年__月__日。

医疗纠纷协议书

甲方:**县人民医院,法定代表人:***。

乙方:***,男,汉族,*岁,**县**镇**村村民。

乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*县医院外二科住院治疗,并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至*市人民医院普外科住院治疗,因无钱支付医药费而自行出院,再次入住*县医院。由于病情危重,抢救无效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及众亲属以*死亡系*县医院“医疗事故”为由,纠集数十人,多次在县医院闹事,严重干扰了医院正常的医疗秩序,使医务人员无法静心工作。3月31日上午,*等人又到县委上访,要求解决赔偿或者救助问题。

4月1日下午,县委书记*召集县委常委、政法委书记*,县委常委、宣传部长*,县法院院长*,县检察院检察长*,县公安局局长*以及县卫生局、县医院负责人,在县信访局接访了刘*等人。经*书记主持的信访联席会议决定:鉴于刘*家庭经济非常困难,本人年事已高,突然丧妻,儿子单身,本人生活无依托,且一家人未参加新农合,巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同*镇人民政府一次性为刘*解决救助问题,并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。

在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下,经征求乙方意见,同意协商解决问题。为此,经甲乙双方平等、自愿协商,就处理马*因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议:

甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方合同范本。

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起,乙方须在三天之内自行将马*尸体从太平间移走,自行安葬。若逾期不移走尸体,乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认马*的死因系疾病本身发展变化所致,甲方在治疗过程中不存在任何过错,甲方无医疗损害责任,不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费,且在协调给付乙方大病救助款后,乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马*死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

5、甲方协调*镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇,并给予指导、帮助刘*办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议,双方应共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方,并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效,本协议一式四份,甲、乙双方、县卫生局、*镇政府各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字盖章):

代表人:

乙方(签字):

参与部门单位代表(签字):

乙方亲属(签字)。

二0**年*月*日。

大病医疗救助申请书范文

县民政局:

我叫王__,今年62岁,身份证号码为__________。我是县习文乡板屯村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌症去世,是大病致贫户。

我于20__年患双膝重度骨关节炎,无法行走,丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医,靠药物控制病情。今年以来,先后到安阳、邯郸进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了。

实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了解放军总医院,先后做了两次大手术,花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病,欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说,这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军,微薄的津贴孩子不舍得花,省下来给我看病。仅有的4亩地,因无能力耕种也给了别人,此外无任何收入。为此,特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情况完全真实,无任何虚假,如情况不实,自愿承担全部责任,如数退还已领取的救助金,并接受相关法律法规处罚。

申请人:王__。

大病医疗救助申请书范文

__人民政府办:

申请人__,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人。家住__镇__村民委员会__小组__号。本人小儿因患有肺部肿瘤,且引起胸腔大量积液,抽干后又反复发作,先后各在__医院、__县里中医院、__县老医院以及市医院进行检查治疗。最终在__州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:

首先在__医院医药费共用980元,其次在__县中医院医药费共用1448元,再次在__县老医院医药费共用2307元。最后在__州医院医药费共用去11590元。期间亲属为照顾患儿的交通费、住宿费、生活费共用去3600元。患儿医药费总共用16471.3元,交通护理费用3600元。两项就花了20071.3元。因本人家庭收入非常困难,妻子一直在家中照顾老母亲,女儿还在幼儿园上学。仅仅靠我一人之力,我在__单位上班,工资每月3000多元。所以无力承担本次的昂贵的医药费用。其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备之力德尔。现无法承担这样的大病治疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗,现本人已经欠下了重重债务,其中还有后期的化疗治疗将更加昂贵的医药费用。因此,本人特向__镇人民政府办申请大病医疗救助,望贵单位给予我儿大病救助!本人以及全家老小对贵单位的帮助感激不尽!

此致

敬礼

申请人:__。

__年x月x日。

医疗赔偿协议书

甲方:

乙方:

年月日在游玩时,不慎将右脚肌健受伤,现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议:

1、乙方在__(景点当地)医疗费由甲方承担;。

2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;。

3、甲方一次性支付治疗费(换药费)如100元整。

4、本协议得双方签字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。

5、本协议得双方签字生效。

甲方:

乙方:

见证人:年月日。

医疗纠纷补偿协议

乙方于___年至___年就职于___,任销售经理。乙方就甲方关于乙方个人往来明细账提出异议,经甲乙双方协商,达成协议如下:

三.乙方实际付给甲方___元;。

四.乙方于___年_月_日付清___元后,甲乙双方债权债务关系全部了结,至此双方将不再有任何经济纠纷,双方互不干扰。

五.如乙方于___年_月_日未能付清___元,此协议作废,甲方将按(___)个人往来明细账中乙方欠甲方___元向法院提起诉讼。

六.本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

甲方:___乙方:___。

___年_月_日。

医疗救助申请书

您好!

我xxx,男,汉族,现年18岁,xx村人,现居住于xxxxx。

我自两年前患肾病以来,一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常身上浮肿,腰酸悲痛,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为严重肾病,肝肿大和肺水肿等综合病症,两年以来,先后到兴义市医院、黔西南州医院住院及昆明解放军总医院治疗,现已用去一万二千八百元之多,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务,特向民政部门申请医疗救助为谢!

此致

敬礼!

申请人:

日期:xx年xx月xx日

医疗赔偿协议书

甲方:

乙方:

关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

第一条、患者基本情况:

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条违约责任:如乙方违反本协议约定,将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应双倍返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

农村医疗救助申请书

梁河县民政部门:

我叫xxx,男,汉族,现年xx岁,xx县人,现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年x月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

申请人:

20**年**月**日

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