最优民事纠纷调解申请书（案例20篇）

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民事纠纷申请书

申请人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，汉族，农民。被申请人：原xx农具社。

1、责令农具社退还其占用的原属于申请人的宅基地一处。

2、依法确认申请人对该处宅基有合法使用权。

申请理由：

xxxx年5月3日，xx某队东头生产队与原xx农具社签定一份协议，该协议将本属于申请人父亲王某江的住宅一处划给农具社使用，该协议载明了住宅当时的四至范围：南至农具社，东至坝梗，北至某路，西至于东方住宅。

xxxx年3月7日农具社又与申请人父亲签定了一份协议：

按照该协议约定：农具社应当给王某江划分同等面积住宅一处，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并负责建房。同时还承诺为王某海解决商品粮问题，如口粮问题不解决好王某江有权不搬家。

但农具社占用申请人住宅之后，却迟迟不能为申请人解决商品粮问题，也没有为王某江建房屋，因此申请人一家人始终没有从这处住宅搬走，农具社将申请人家人所住老房屋拆除之后，申请人一家只好在老宅靠近某路的边上临时搭建房屋居住，也就是现在申请人一家现居住的位置。其他某部分原属于申请人的住宅被农具社占用至今。

农具社从停业经营到现在已经有二十多年的时间，由于农具社占用申请人住宅之后没有按照协议兑现承诺，在此期间，申请人一家多次要求农具社返还被其占有的住宅。申请人与原农具社人员为此多次发生冲突，xxxx年申请人和农具社的张和就土地问题发生争执，申请人家属还被其打成轻伤。

《安徽省土地权属争议处理条例》（xxxx年2月26日安徽省第八届人民代表某会常务委员会第八次会议通过）对土地争议有明确规定，其中：

第八条农村集体土地，按照一九六二年九月二十七日《农村人民公社工作条例修正草案》（以下简称《六十条》）实施时划定的范围确定所有权：

（一）行政区界变动；

（二）农村集体经济组织或乡（镇）、村、村民小组、场合并、分立；

（三）因开发土地、农田基本建设调整土地；

（四）因其他原因重新划界。

第十条乡（镇）村办企业、事业使用集体所有的土地，按下列规定确定权属：

根据上述规定，由于农具社占用申请人住宅和房屋之后没有按照承诺对申请人进行补偿，属于无偿占有使用。并且农具社现在倒闭停止经营已经有二十多年了，该处住宅上所建造的房屋早已破烂不堪，原农具社事实上已经不存在了，该土地某期闲置。因此，将该处本来就属于申请人宅基归还给申请人，是合情合理合法的。

但是，由于原农具社个别人员的干涉，致使申请人的正当权益无法行使。xxxx年4月份原农具社主任李明伙同张和、李起在土地权属没有确定之前，就擅自委拍卖公司将该处住宅于xxxx年5月10日拍卖，并以5万元的价格拍卖给xx街上的孟四。企图将占有土地合法化，但上述人员在土地权属尚未确认的情况下擅自改变土地利用现状，是明显违法的。别说该土地权属尚未确定，退一步说，就是取得了使用权，那么作为农村的集体土地，其使用权根据《中华人民共和国土地管理法》的规定，也是禁止转让的。

综上所述，农具社无偿占有申请人宅基，且未办理任何审批手续，在其倒闭之后，土地闲置某达二十多年，依据现有法律的规定，该处宅基地理所当然的应当归还给申请人，请求政府依法支持申请人的正当请求。

此致

敬礼！

申请人：xxx。

xxxx年5月22日。

民事纠纷调解申请书

xx县公安局xx派出所：

本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈。

申请人：李xx。

x

x年xx月xx日。

民事纠纷调解协议书

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

经双方协商一致，现双方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币元(大写)。

二、付款时间及条件：乙方日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对______案予以撤销。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲方：乙方：

见证人：见证人：

民事纠纷调解书

争议的主要事实：

申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20____年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

20____年____月____日。

民事纠纷调解协议书

甲方：周，男，汉族，身份证：

家庭住址：x县x乡x村x村民组。

乙方：周，男，汉族，身份证：

家庭住址：x县x乡x村x村民组。

协议事由：农历x年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的.一切医药费用和其它各项费用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

______年______月_______日。

民事纠纷调解书

经村委会以及调节小组确认以下案件事实：

____年____月____日晚上10时，______________社村民______________家的种的西瓜时，被______________发现，因______________患有羊癫疯，经______________的恐吓，______________再次犯病，随即______________将其送入村卫生室诊治，病情有所好转。

经调查小组调查，______________知道______________患有______________，却对其进行恐吓。

经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：

二、______________赔偿______________家的西瓜损失。

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。

双方当事人签字：______________________。

调节小组代表签字：______________________。

____年____月____日。

民事纠纷申请书

法定代表人：______________职务：_________________。

申请人与两被申请人因工程设备材料转让纠纷一案(案号：_________________(_____________)杭西民二初字第_______________号)，业已经贵院开庭审理，现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，依法申请撤诉，请核准。

此致

杭州市__________区人民法院。

申请人：_______________________工程局。

特别授权代理人(签字)：_________________。

时间：___________________。

民事纠纷调解协议书

甲方：周xx，男，汉族，身份证：

家庭住址：xxx县xxx乡xxx村xxx村民组

乙方：周xxx，男，汉族，身份证：

家庭住址：xxx县xxx乡xxx村xxx村民组

协议事由：农历二〇xx年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

年 月 日

民事纠纷调解协议书

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就______年______月_______日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币______元整(大写：______万元);______方支付______方垫付甲方的各种费用______元(大写：______万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式______份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)。

乙方(签字)。

丙方：

丁方：

见证人(签字)。

签约日期：______年______月_______日

签约地点：

民事纠纷调解书

甲方：____，男，__族，身份证：

家庭住址：______县______乡______村______村民组。

乙方：______，男，__族，身份证：

家庭住址：______县______乡______村______村民组。

协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

民事纠纷调解申请书

交警队：

申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位。

请求事项。

一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。

事实与理由。

申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

交警队。

申请人：

民事纠纷调解协议书

身份证号：_______________。

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从___________年___________月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法。

考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准（六个月以上的按一年计算；不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于___________年___________月进入甲方工作，工作年限为___________年___________月，最近一月工资额为___________元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币___________元（大写：____________整）。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的.一次性补偿。

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

___________年_____月_____日。

___________年_____月_____日。

民事纠纷调解协议书

丙方：__________

丁方：__________

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就____年____月____日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的`各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)：__________

签约日期：____年____月____日

乙方(签字)：__________

签约日期：____年____月____日

丙方：__________

签约日期：____年____月____日

丁方：__________

签约日期：____年____月____日

见证人(签字)：__________

签约地点：__________

民事纠纷调解协议书

乙方：兰州____大酒楼，地址兰州市____路____号。

负责人：张____，该酒楼经理。

丙方：兰州____物业管理有限公司，地址兰州市____路____号。

法定代表人：刘____，该公司董事长。

____年____月____日凌晨，兰州____酒楼雇员肖____、曾____、王____、曹____与人斗殴误将在酒楼就餐的邹____打伤，造成邹____右眼永久性失明。事件发生后，肖____等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹____伤害赔偿事宜达成以下协议条款：

一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金____万元，其中五天内先付____万元(含以前已交付部分)，余下____万元六月底前付清。七月____日前付____万元，八月____日前付____万元，九月____日前付完最后____万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一.

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的.执行。

五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。

八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)________

乙方(盖章)________

丙方(盖章)________

调解员(签字)________

人民调解委员会(盖章)________

____年____月____日

民事纠纷调解协议书

民事纠纷调解协议书

甲方：周，男，汉族，身份证：

家庭住址：*县*乡*村*村民组。

乙方：周，男，汉族，身份证：

家庭住址：*县*乡*村*村民组。

协议事由：农历x年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

民事纠纷调解协议书

被申请人名称：____市____纺织有限责任公司法定代表人：__________委托代理人：黄____争议的主要事实：

申请方与被请方于____年____月____日签订棉纱购销合同，总价款____万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。____年____月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，____市____纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：

经查明：此产品与双方封存的.样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于____年____月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：________

被申请方代理人：________

调解员署名：________

____年____月____日

民事纠纷调解协议书

调解书是人民法院确认双方当事人调解协议的法律文书。下面是本站小编给大家整理收集的民事纠纷调解。

协议书。

仅供参考。

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

经双方协商一致，现双方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币元(大写)。

二、付款时间及条件：乙方日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案。

申请书。

对案予以撤销。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲方：乙方：

见证人：见证人：

年月日年月日。

甲方：周，男，汉族，身份证：

家庭住址：*县*乡*村*村民组。

乙方：周，男，汉族，身份证：

家庭住址：*县*乡*村*村民组。

协议事由：农历x年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

民事纠纷调解协议书

甲方：，男，汉族，身份证：

家庭住址：

乙方：，男，汉族，身份证：

家庭住址：

协议事由：农历____年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

___年___月___日。

民事纠纷调解协议书

鉴于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

________市_________年度职工平均工资：__元。

________市_________年度城镇居民平均生活费：________-元。

________市城镇居民最低生活保障金：_________元。

第二条补偿项目及计算方法。

甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)。

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_________。

乙方：_________。

代表：_________。

日期：_________年________月________日

日期：_________年________月________日