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交通事故理赔协议
2012年8月7日，甲驾驶粤bxxxxx号车辆行驶至x路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：
一、赔偿总额：x元
甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计x元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
二、支付方式及日期：
甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。
四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
甲方： 身份证号：
甲方委托代理人： 身份证号：
乙方 ： 身份证号：
乙方委托代理人： 身份证号：
2006年 月 日7时50分，甲方驾驶京 8号波罗轿车由 岭去 ，行至 县 公路101km+700m处时，与横过公路的行人 相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成 受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过 县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经 县公安交通警察大队no.0000 号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经 县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方在 县公安交通警察大队警 同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的`真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)： 乙方签字(手印)：
甲方委托代理人： 乙方委托代理人：
联系电话： 联系电话：
签约时间： 签约时间：
20xx年……月……日，甲方……驾驶赣ay……号大众桑塔纳牌轿车行驶至……路段(可详细说明)与受害人乙方……发生碰撞，至受害人………………(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣ay……车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在……保险公司……支公司投保了………………(保险种类)。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：
三、 本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;
八、 若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金……元整;
十、 本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。
交通事故理赔协议
丙方(赔偿权利人)：_______________、性别______、年龄______、住址__________________、身份证号码__________________，工作单位____________，系受害人_______________(包括配偶、父母、子女)。
__________年_____月_____日，甲方_______________驾驶_____________号__________牌轿车行驶至_______________路段__________公里处与受害人_______________发生碰撞，至受害人_______________当场死亡的后果。本起事故经__________公安局__________交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现_____________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明，_____________车在交管部门登记的实际车主为乙方_______________，该车在_______________保险公司__________支公司投保了交通事故强制保险。
甲乙丙三方在平等、自愿的基础，依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定，经__________公安局__________区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下：
一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计__________万元(小写：_______________元)整。
二、丙方同意接收上述赔偿款项，并放弃对甲方、乙方的其他一切权利，不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便甲方和乙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合;。
四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免，故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元，剩余款项元，甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方__________缓刑之日全部付清。
五、丙方对甲方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由甲方和乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。
七、丙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利，若本协议被确认无效，丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他损失，则由丙方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金__________万元。
甲方：_______________。
___________年___________月_________日。
乙方：_______________。
___________年___________月_________日。
丙方：_______________。
___________年___________月_________日。
交警部门：_______________。
__________年__________月__________日。
交通事故理赔协议
甲方：姓名，姓别，身份证号：交通方式：驾驶__号车(或乘坐、步行等)，联系电话。
乙方：姓名，姓别，身份证号：交通方式：驾驶__号车(或乘坐、步行等)，联系电话。
于____年__月__日，甲方驾驶__号与在__地段与乙方驾驶的__号车发生碰撞，造成两车损坏的道路交通事故。
(写明交通事故的经过，即，何时，谁驾什么车，在何地，因为什么，与谁驾驶的什么号车，发生交通事故，造成什么后果。)。
现经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。
二、损失赔偿项目包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院期间伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、等各项损失赔偿。(可按实际情况选择项目)。
(注：项目可参照《xx，人身损害赔偿的13个项目+赔偿标准+计算公式》点击可打开)。
三、本协议签定时，甲方支付乙方元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第六条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。
(注：本条是指赔偿协议的履行方式，可根据实际情况来写明。)。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)：
___________年___________月_________日。
乙方(签字)：
____年__月__日。
交通事故理赔协议
丙方系_______________车所有人。
二、事故概况：_______年________月________日中午，_______________驾驶_____________与_____________在_____________发生交通事故，_______________送__________医院经抢救无效死亡。
三、协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的`规定，在__________分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__________万元(小写：_______________元)整，其中包括已预付人民币__________万元和剩余款项__________万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同__________分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__________万元，剩余款项__________万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__________分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
甲方_______________。
___________年___________月_________日。
乙方_______________。
___________年___________月_________日。
丙方_______________。
___________年___________月_________日。
交通事故理赔协议
甲方：身份证号码：
乙方：身份证号码：
甲、乙双方经平等、自愿协商一致，现就年月日时在发生交通事故一事达成如下协议：
一、甲方对此次交通事故承担交通过错责任。
二、甲方赔偿乙方车辆维修费共计_____元整；甲方支付乙方以上款项后，乙方应向甲方出具收据。
三、甲、乙双方郑重承诺：甲、乙双方履行本协议后，就年月日发生的交通事故双方再无其他任何纠纷，甲、乙双方均不再向任何人、任何国家机关部门对此事主张任何权利，双方均认为该事件已得到妥善解决。
四、甲、乙双方是在平等、自愿协商一致的条件下签订的.本协议，不存在欺诈、胁迫等情形，且甲、乙双方已完全理解本协议各条款的内容和意思的情况下签署的本协议。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各持壹份，自甲、乙双方签字（盖章）后生效。
甲方签字：___________乙方签字：___________。
_____年______月______日_____年______月______日。
交通事故理赔协议
目前的实施办法规定，办理机动车交通事故责任强制保险的机动车，事故中发生的没有人员伤亡，且机动车能够自行移动、车辆损失金额在2万元以下、当事人对基本事实及成因无争议的道路交通事故，可进行保险快速理赔。
交通事故，90%都是没有人员伤亡、财产损失小的交通事故，快速理赔大大简化了事故处理及理赔程序。要想走快速理赔，同时还要未碰撞水、电、通讯、道路交通等公共设施;且双方车辆手续齐全。
交通事故理赔协议
甲方：
乙方：
一、甲、乙双方就______年______月______日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见。
二、因乙方驾车致甲方臀部之损伤，甲方经在______医院治疗，已痊愈出院。
三、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计壹仟元人民币。
四、乙方在本协议签订之日起壹日内，一次性向甲方全部支付。
六、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方可能承担的刑事责任给予谅解。
七、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的.需要，给予积极的支持和配合。
八、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，双方当事人各执一份。
甲方：乙方：
___年___月___日___年___月___日。
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交通事故申请书
申请人：张xx，男，1976年9月19日生，汉族，住河南省郑州市xx区xx路1xx号院xx号楼xx号。
申请事项：申请人因不服郑州市公安局交通警察五大队交通事故认定书（第xx0xxxxxxx号），特申请复核。
事实理由如下：
一、事故认定书认定事实不清。
事故认定书载明：“李应宽驾驶的普通二轮摩托车摔倒，在摔倒过程中，李应宽被摔倒在王文富驾驶的无牌压路机下，王文富驾驶压路机在停机过程中，压路机滚筒将李应宽压死…”因此压路机不是制动向前惯性滑动致李应宽身亡，而是向后倒退压死摔在压路机滚筒后李应宽的。因此该事故的发生应当是驾驶人员临场慌乱，采取措施不当导致的死亡后果。同时根据您大队查明事实是：两机动车没有相撞。因此申请人恳请责任事故认定法定机关重新准确认定事故原因及责任。
二、事故认定书对事故形成原因认定事实不准。
交通事故现场图记录的是：李应宽驾驶的摩托车是由北向东行使，距南侧路边1.7米处制动滑印迹长15.8米。可见李应宽在向北行驶过程中发现与其行驶方向对面有压路机后，就采取了安全防范措施向东行使回避与其行驶方向迎面而来，向南行驶的压路机，并紧急制动。因此李应宽并非遇紧急情况不按操作规范安全驾驶。同时，李应宽驾驶摩托车时速为多少，超限速多少事故认定书在没有体现的情况下，就认定李应宽没有遵守《道路交通安全法》第四十二条第一款和第二十二条第一款的规定，是认定事实不准。
三、由于认定事实不清和不准，因此事故认定书适用法律错误，以致判明责任不准。
第三十六条规定：道路或交通设施养护部门、管理部门应当在急弯、陡坡、临崖、临水等危险路段，按照国家标准设置警告标志和安全防护设施”。正是由于施工单位没有严格遵守法律、法规的命令性规定，没有在距离施工作业地点来车方向安全距离处设置明显的安全警示标志和安全防护设施，才使得李应宽发现问题后采取向东回避行使并采取紧急制动措施后，仍无法避免悲剧的发生。因此申请人恳请交警部门对人命关天的事故重新复核，以准确认定事故责任。
此致
郑州市公安局交通警察支队。
交通事故申请书
法律规定，造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的，处二百元以上二千元以下罚款，可以并处十五日以下拘留。由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，且终生不得重新取得机动车驾驶证。
造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的，由公安机关交通管理部门处二百元以上二千元以下罚款。
《道路交通安全法》第九十九条规定，有下列行为之一的，由公安机关交通管理部门处二百元以上二千元以下罚款:。
（二）将机动车交由未取得机动车驾驶证或者机动车驾驶证被吊销、暂扣的人驾驶的；
（三）造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的；
（四）机动车行驶超过规定时速百分之五十的；
（六）违反交通管制的规定强行通行，不听劝阻的；
（七）故意损毁、移动、涂改交通设施，造成危害后果，尚不构成犯罪的；
（八）非法拦截、扣留机动车辆，不听劝阻，造成交通严重阻塞或者较大财产损失的.。
造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的，可以并处十五日以下拘留。
行为人有前款第二项、第四项情形之一的，可以并处吊销机动车驾驶证;有第一项、第三项、第五项至第八项情形之一的，可以并处十五日以下拘留。
造成交通事故后逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，且终生不得重新取得机动车驾驶证。
第一百零一条规定，违反道路交通安全法律、法规的规定，发生重大交通事故，构成犯罪的，依法追究刑事责任，并由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证。
交通事故理赔协议
为了应对可能发生的交通事故，车主最好在车内携带《交通事故现场协议书》、石笔或粉笔、签字笔。一旦发生交通事故，可用石笔或粉笔来标划、固定停车位置，然后尽快把车挪开，以免堵塞交通。
碰到双方对事故原因和责任有争议、需要标划现场等待交警处理的交通事故，双方在固定机动车停车位置时，可用石笔或粉笔在车辆的每个车轮外延中心垂直于地面上标划“t”型线。如果是多车轮的车辆，只需标划前后四个车轮的位置即可。
交通事故理赔协议
11月21日，熊某在乘坐廖某驾驶的摩托车时，摩托车与相对方向行驶由秦某驾驶的货车在会车时相挂发生交通事故，致熊某受伤。熊某入院后诊断为：左眼上、下睑皮肤裂伤，左眼下睑全层断裂缺损，左视网膜震荡伤。经司法鉴定：熊某左眼上、下睑损伤的致残程度属于9级;左额部、面颊部损伤致残程度属于10级。经交通事故责任认定：秦某因驾驶车辆占道行驶负此次事故的主要责任，廖某因措施不当负此事故的次要责任，熊某不负此事故责任。为赔偿，熊某将秦某与廖某起诉至法院，请求法院判令秦某与廖某共同赔偿医疗费、误工费、护理费等各项费用共计人民币63176.31元。
交通事故理赔协议
原告一：杨xx，男，身份证：
住址：xx省商丘市。
原告二：xx市xxx运输有限公司。
住所：xx市温金大道。
法定代表人:xx。
委托代理人：何*明，广东**律师事务所律师。
地址：xx市五羊新城东兴南路**号，电话：
被告一：x，男，身份证。
住址：xx省富顺县。
被告二：xx市xx货运代理有限公司。
住址：xx市天河区车陂。
法定代表人：
被告三:xxxx货运有限公司。
住址:xx市xx保税区。
法定代表人：电话：
被告四：中国**保险股份有限公司广东省分公司。
地址：xx市珠江新城华就路**号**大厦8楼。
法定代表人：
诉讼请求：
2，判决被告四在交通强制险及第三者责任保险限额内承担赔偿责任;。
3，判决上述四被告承担本案诉讼费。
事实与理由。
20xx年4月29日15时45分许，原告一驾驶原告二所属的车辆浙c13xxx重型半挂引车在广惠高速公路自惠东向xx方向正常行驶;被告一驾驶车牌号为粤xxxx重型半挂引车也行驶在广惠高速公路上，且被告一所驾驶车辆与原告同方向自惠东向xx方向行驶，由于被告一驾驶过程中操作不当，造成粤ad1xxx车辆与浙c1xxx重型半挂引车发生碰撞，经xx市公安局交通警察支队高速公路二大队出具的事故认定书确定，被告一承担此次事故的全部责任。
事故发生后，原告将车辆开到华南地区唯一有资质维修此类车型的xx优驷达商用车服务有限公司(一类机动车维修公司)进行维修，维修期间原告委托了xx市华盟价格事务所有限公司对事故车辆之损失价格进行了评估，车辆拆检后经鉴定，车辆损失总价为58525元(见穗华价估(新)〔20xx〕xx)，而实际维修总价为58938元。
经查证，被告一是被告二聘请的司机，事故发生时正在执行被告二指派的.运输任务。而肇事车辆粤ad1xx重型半挂引车属被告三所有，但一直由被告二使用，因此，由被告二以被保险人直接向被告四购买了交通强制险和第三者责任保险。现原告的车辆已修复，事故给原告造成损失共计58938元，按照《交通事故处理程序规定》第五十八条第(五)项的规定“……修复费用、折价赔偿费用按照实际价值或者评估机构的评估结论计算”原告以实际损失向被告二及被告三索赔未果，为维护原告的合法权益，特向贵法院提起诉讼，请贵法院支持原告的请求。
此致
xx市惠城区人民法院。
原告：xxx。
交通事故理赔协议
2007年7月1日，保险车辆驾驶员邹先生驾驶该车因车翘斗后撞桥，造成一货车受损。经交警支队认定，邹先生应对该起交通事故负全责。2007年7月3日，宋先生向某物流公司支付事故现场施救费16000元。同日，宋先生向保险公司提出索赔申请，遭到保险公司拒绝。宋先生诉至法院。
诉讼中，保险公司称保险条款中对施救费的赔偿标准没有明确规定，宋先生主张的施救费用过高，应按照国家标准计算。法院认为，保险合同当事人的权利、义务均应以保险合同的约定为准，如双方未就此作出明确约定，则应遵循保险合同的损失填补原则，根据被保险人实际遭受的损失计算保险人的赔付金额。本案中，保险公司并未在保险单或保险条款中明确约定车辆施救费的赔偿标准，应以被保险人宋先生实际发生的车辆施救费用作为理赔依据。据此，法院支持宋先生要求保险公司赔付车辆施救费16000元的诉讼请求。
交通事故理赔协议
遇到轻微肇事时最好方式就是由双方当事人协商确定责任，明确各方在事故中的责任后，将车辆移至不妨碍交通的地方停放以避免影响交通，然后由责任方向投保的保险公司报案、签订《交通事故现场协议书》，并由当事人各方签字确认。无《交通事故现场协议书》的，双方要以文字方式如实记载交通事故发生的具体情况，共同签名，并凭《协议书》及相关证据，于48小时内前往“快速理赔中心”索赔。超过规定期限或非当事人本人前往，索赔将不予受理。
更多。
交通事故理赔协议
现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：
1、甲方赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、
2、本协议签订当日甲方需一次性将1000元的赔偿款全部支付给乙方。
3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方向甲方。
(1)b某：门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。
(2)医疗费收据、
本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份，本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
年月日年月日。