劳动争议调解申请书个人
地址：_________________。
职务(岗位)：_________________。
法定代表人：________________。
职务：_________________。
委托代理人：_________________。
被申请人：________________。
性别：________________。
地址：________________。
职务(岗位)：_________________。
法定代表人：_________________。
职务：_________________。
委托代理人：_________________。
事由：_____________(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：_________________。
事实与理由：_________________。
申请人：________________。
(签名或盖章)。
______年______月______日。
说明________________。
如何写劳动争议调解申请书
第一，根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第6条的规定，劳动争议发生后，当事人应当协商解决;不愿协商或者协商不成的，可以向本企业劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。对仲裁决定不服的，可以向人民法院起诉。由此可见，我国解决劳动争议的方式有三种:企业调解委员会调解、劳动争议仲裁委员会仲裁、向人民法院起诉。一般而言，在仲裁程序和起诉程序中往往有调解程序，但是，企业调解委员会的调解、仲裁程序中的调解以及诉讼程序中的调解有着本质的区别:首先是主持调解的主体不同。前者由企业劳动争议调解委员会主持，后者由仲裁委员会和人民法院主持。其次是性质的不同。前者属于非诉讼行为，而后者属于诉讼行为。再次是表现在是否受法定程序的约束上。前者不受程序的约束，后者则必须严格依照法定程序进行。最后是发生的法律后果不同。前者达成的调解协议不具有强制执行效力，后者形成的调解文书具有法律上的强制执行效力。
第二，明确企业调解的适用范围是写好劳动争议调解申请书的前提。根据有关规定，下列四种原因申请人可以向企业劳动争议调解委员会申请调解:一是因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生的争议;二是因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;三是因履行劳动合同发生的争议;四是法律、法规规定的其他争议。
第三，申请人可以以口头或者书面形式提出调解申请。以书面形式提出的，应填写劳动争议调解申请书，申请书中要详细载明申请人、被申请人的姓名等自然情况，单位名称、其法定代表人的姓名、职务、单位地址等情况。同时应当详尽写明争议发生的原因、争议的焦点、请求的具体事项，以及所依据的证据(包括证人姓名、住处、证据来源等)。
第四，关于时限的问题。根据有关规定，当事人申请调解，应当从知道或者应当知道其权利被侵犯之日起30日内以口头或者书面形式向调解委员会提出。
第五，调解委员会接到申请书后，应当征询对方当事人的意见，对方当事人不愿调解的，应当做好记录，在3日内以书面形式通知申请人。调解委员会应当在4日内作出受理或者是不予受理的决定。对于不予受理的，应当向申请人说明理由，并告知其可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
第六，调解委员会调解劳动争议，应当自当事人申请调解之日起30日内审结，到期未结束的，视为调解不成，当事人可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
劳动仲裁调解申请书
申请人：
性别：
年龄：
工作单位：
住址：
(单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务)。
被申请人：
性别：
年龄：
工作单位：
住址：
(单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务)。
申请人与被申请人因纠纷，现申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：
一、事实和理由。
此致
调解委员会。
申请人：
劳动争议调解申请书范文
在申请之前，我们必须弄清楚以下事项：
（1）被申请人信息。
被申请人的信息包括但不限于名称、注册地址、注册资本、联系方式等。
一个有效的申请，必须有申请人与被申请人。正确的被申请人以及有效的联系方式，在劳动争议过程中，可以极大限度地缩短申请人争议解决耗费的时间，不必因为被申请人错误而需要重新申请，或者联系方式不正确，公告送达花费额外的时间。从另一角度而言，充分且有效的被申请人信息，有助于调解人员及时联系相关人员，组织调解工作，减少时间损耗。
（2）请求事项。
我们经常收到或来自员工，或来自用人单位的咨询，“调解员，xx他提供假的病假条，我们能告吗，”“调解员，公司这边不做离职审批，我能告吗”等等。申请劳动仲裁，是员工与用人单位的权利，任一方认为对方没有切实履行劳动关系下的义务或者侵犯了自己在这段劳动关系中应享有的权利的，都可以申请仲裁。所以他们问这些问题，根本目的不在于要知道能不能申请仲裁，而是因为他们并不清楚存在这些情形时，他们该怎么组织自己的请求事项。
在调解过程中，我们都是基于请求事项去了解情况并构建我们对事实的认识，并在此基础上进行内心的判断。弄不清楚自己的请求事项，或者语焉不详，在之后展开的调解工作时，调解员、员工与用人单位很有可能并不能抓准或很快抓准矛盾所在，所有的调解工作都如同隔靴搔痒。任你说得天花乱坠，也不能真正解决双方争议。
比如之前收到的一个申请，申请人提出了包括工资、经济补偿金等在内多项请求，但经多次、多方了解情况，调解员才明白申请人与被申请人就数额基本没有争议，争议发生的原因在于签离职协议中，申请人为按实际工资数额补缴社保要求被申请人写明工资标准，而被申请人拒绝。
（3）申请原因。
即申请的依据。申请的依据可以是双方的约定，或者法律法规的相关规定。您可能会提出，申请人大多都不懂劳动法，要求他们弄清楚申请理由，太强人所难。所以，我们这里所说申请前要弄清楚自己的申请依据，并不是要求申请人能够非常准确或具体地提出自己的申请理由，只是建议申请人对相应的依据有个方向，具体的法律问题可以在调解过程中，请调解人员进行相应地释明。对于调解人员而言，法律释明是重要的调解方式之一，尤其是在双方对法规解释不明或有误的情形下。
二、申请书的格式。
各区的申请书格式上可能有细微差别，建议根据实际情况填写。一般申请书都包括申请人信息、被申请人信息、请求事项、事实与理由以及申请人签字盖章几个部分。文后提供常用的申请书电子模板（北京市劳动人事争议仲裁委员会使用版本）。如果该版本与要求版本有差别，可将其作为附件附上。
三、申请书的书写。
申请书的书写，并没有什么特别的要求，但是出于让人看得舒服的考虑，在书写上应当做到整洁、清楚。各种涂改，字迹潦草，我们在看申请书的时候就特别困难，有的时候连数额都得靠猜。所以，除非您对自己的书写十分自信，否则我们并不建议手写申请书。当然申请人签字处应当手写签字或盖章。
四、申请书的内容。
申请人、被申请人的信息以及请求事项几个部分具体怎么写，在此不多做论述，根据实际情况填写即可，就关于请求事项上建议列点，清楚明了。出于节约时间考虑，应尽量一次性列明所有请求事项。当然，我们也碰到过为找被申请人不痛快，一次一个申请的申请书。
重头戏在于事实与理由部分，尤其是事实部分，这属于申请人对事实的自认，之后庭审过程中申请人很难否认申请书上写明的事实。所以在事实陈述部分，申请人应当谨慎对待。
有一种申请书，每次都看得我们十分无语。这种申请书把全部过程都写进申请书，整个申请书长达5-6页，文中全是“他说”“我说”“他就说”“我觉得xx，然后xx”，整个申请书就是老太太的裹脚布，又臭又长，主要事实与观点都分散在“长篇巨著”中。出现这种申请书，原因有多种，可能是因为申请人没有足够的书面材料，只能通过这种叙述的方式来加强“可信度”，或者是因为申请人在写申请书时过于激动，情绪牵引下想到哪写到哪，也可能是因为申请人不能就关键事实进行提炼。
申请书在事实部分，要尽量避免出现以上情况，应当尽量简洁、概要地交代与争议相关事实。仲裁裁决、法院裁判中事实认定部分对事实的概括十分值得参考。通常申请人在事实部分应写清楚以下内容：
（1）入职时间，是否离职；离职的话，具体时间；
（2）是否签订劳动合同，签订过几次劳动合同，最后一次签订是什么时候；
（3）工资标准，工作岗位；
（4）争议事项发生过程。以申请违法解除赔偿金为例，在申请书中应写明什么时候，单位通过什么形式发出解除通知，具体的解除理由是什么，如果单位没有交代具体理由，也至少写一个无理由解除劳动合同。
写完事实，随后附上“依据xxx，特此向xx申请仲裁”。
五、其他。
在填写完以上内容之后，申请书也就填写完毕，申请书要准备一式三份，在提交之前，做最后的检查，重点在被申请人信息，尤其是联系方式以及请求事项。
从调解员的角度出发，虽然我们必然会向双方了解争议过程，但是写得清楚、明白的申请书，可能减少我们在联系被申请人、告知其申请人请求事项、有重点地了解争议相关事实花费的不必要的时间。
劳动争议调解申请书
申请人:。
被申请人:。
住址:。
法定代表人:。
按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元。
事实与理由:。
申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定:“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的'标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
xxx调解委员会。
申请人:。
劳动争议调解申请书
申请人：
被申请人：
住址：
法定代表人：
调解请求：按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元。
事实与理由：申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
xxx调解委员会。
申请人：
劳动争议调解申请书范文
近几年来，随着国有企业的重组、改制和社会主义市场经济体制改革的不断深入，以及社会各界对《劳动法》的宣传、贯彻，使劳动法律法规不断深入人心，劳动者的维权意识明显增强，企业与劳动者的关系本质上表现为经济利益关系，在这种社会关系中由于企业与劳动者的地位不同、经济取向不同，经常会出现劳动争议。为了解掌握宣化区工会系统劳动争议调解组织及参与处理劳动争议的情况，总结经验，发现不足，研究下一步工作重点，切实发挥工会在劳动争议调处中的作用，我会以召开座谈会、实地走访等形式开展调研，并积极和区人力与社会保障局、区人民法院等有关单位联系，掌握了宣化区总体情况。现将调研的情况报告如下：
一、我区劳动争议的现状。
(一)总体情况和发展趋势。
近年来，随着劳动保障法律法规宣传力度不断加大，特别是《劳动合同法》、《就业促进法》、《劳动争议调解仲裁法》等劳动保障法律法规的相继实施，以及和谐劳动关系模范企业创建活动的开展，劳动者维权意识不断增强，劳动用工逐步规范，劳动关系总体和谐，职工队伍基本稳定，但劳动用工不够规范现象时有发生，劳动争议逐年增多。
(二)基本特征。
1、从劳动争议的内容来看：劳动报酬、保险、福利、工伤待遇等经济利益争议案件为多数，少数的是为确认劳动关系、劳动合同的。就近三年来我会解决劳动争议136件案件来看，其中农民工讨薪、工伤案件44件，企业与职工劳动纠纷案件92件。这些数字都表明劳动争议的焦点都集中到劳动者维护自己的切身利益上，有些已严重侵犯了劳动者的基本权利。
2、从劳动者对劳动争议的态度来看：劳动者大多都更具理性化，有的已经能够通过法律咨询，走调解、仲裁、诉讼的路子，能够运用法律武器来保护自己。
3、从处理结果来看：劳动者胜诉率高于用工单位。
(三)劳动争议产生的主要原因。
1、用人单位违反法规制度。农民工劳动争议多发的原因主要是建筑市场不规范，违法承包、非法分包现象长期存在造成。企业与职工劳动纠纷主要发生在私企、民营企业、宣钢附企，用人单位劳动法律法规落实不到位，劳动者一旦发生工伤、或用人单位恶意辞退劳动者等情况，职工的合法权益很难得到有效保护，是此类案件多发的主要原因。
2、劳动者的维权意识不断增强。随着全民法律意识的不断提高和《劳动法》的贯彻执行，劳动者能够拿起法律的武器来保护自己，遇到问题他们能够通过法定渠道来为自己讨个公道，给个说法，而不是莽撞地进行越级上访。
3、企业工会干部不得力。由于企业工会的作用不能充分发挥，本来是能够由企业工会协助解决的事情，由于机制不完善，工作不到位等因素从而致使劳动争议形成。
二、工会参与劳动争议处理工作的典型经验。
2、组建高素质有特色的职工维权队伍。目前，我会有一支汇聚了2名具有律师资格的律师，3名大学法学教师，及工会、残联、民政局、司法局、企业法律顾问等10名工作人员。他们以过硬的素质和无私奉献的精神，奋战在维护职工权益、为弱势群体排忧解难的一线。
在法律援助特别是为农民工讨薪的工作中，我会干部和维权中心的调解员不辞劳苦，多次往返当事人双方，费尽周折，直到双方当事人满意为止。为了说清一个细节，他们有时要跑20多趟，他们的执着也让一些欠薪的老板深受感动，大家表示“为了你们的那份认真，就是砸锅卖铁也要把欠发工人的工资补发了。”面对部分欠薪老板“门难进、脸难看、话难听”的态度，甚至是威逼恐吓，我会干部和维权中心的调解员不但没有退缩，而是挺直腰板、理直气壮地为农民工维权，正是靠着“不达目的誓不休”的执着精神，通过有理、有据的“辩争”，共为上千名农民工拿到了自己用汗水换来的薪水。
3、通过不断探索、创新维权方法。针对拖欠农民工工资案件通过法律程序解决时间长、成本高的特点，在维护农民工权益的过程中不断创新工作思路，探索出向相关责任单位发“协调函”的案件调解方法。即：向相关责任单位说明事实经过及相关法律规定，指出他们的违法侵权行为，要求他们站在讲政治、讲大局的高度妥善处理好农民工工资问题，并要求他们在规定期限内给予答复。“协调函”发出后均收到了很好的效果，使问题在最短的时间内得到有效解决。以“协调函”调解案件的方法已被作为典型经验在张家口市工会系统全面推广，目前又被部分省、市工会引入推广。
在调解职工与用人单位发生的劳动争议时，我会尝试各种方式，总结经验，从中找到利于争议双方的简单易懂的沟通方式，设计、印制了“劳动争议调解申请表”，“劳动争议调解通知书”等，简明扼要的表达引起争议的事项。设立了劳动争议调解室，将《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》的相关内容以“用人单位须知”、“劳动者须知”等形式分类制作图板悬挂在调解室墙上。同时设计绘制了劳动争议调解、仲裁、诉讼、执行程序图，为劳动纠纷调解的顺利进行创造了必要的条件。
4、扩大工资集体协商覆盖面。我会开展的工资集体协商活动，督促企业和职工履行责任、承担义务、践行承诺，实现企业发展、职工受益、社会和谐的目标。企业工会将向企业发出工资集体协商要约，并借助职代会特别是区域性行业性职代会平台，向中小型非公企业延伸，向劳动密集型非公企业地域拓展，扩大工作集体协商覆盖面，充分利用厂务公开、民主管理工作载体，对涉及职工切身利益的问题实行公开，以此可以降低劳动争议发生的几率。
三、工会参与劳动争议处理工作存在的主要问题。
1、劳动争议基层调解组织机构不健全。一些乡镇和行业适应实际需要设立的区域性、行业性劳动争议调解组织，则因法律规定不明确，工作开展缺乏保障，因此劳动争议案件的处理往往没有得到有效地解决，劳动争议基层调解职能弱化。
2、企业工会在调解中的职能有所弱化，作用难以发挥到位。企业劳动争议调解委员会工作受制于企业行政，工作处于被动。加之一些用人单位领导对劳动争议调解工作缺乏正确认识，不重视，不支持，这使得企业劳动争议调解委员会中的工会代表难以或无法居中调解用人单位和自己所代表的劳动者之间的劳动争议。
3、企业劳动争议调解人员的调解能力有待提高。影响劳动争议调解组织作用发挥的原因有许多种，如工会在单位的地位不独立，调解人员兼职多、单位的行政部门对调解委员会调解工作干预过多等，还有一个原因就是调解人员的调解水平。
四、加强工会参与劳动争议处理工作的对策和建议。
2、要加强对调解人员的培训，提高相关人员对调解工作的认识和调解能力。相关部门定期对劳动争议调解员进行《工会法》、《劳动法》、《劳动争议调解仲裁法》的定期培训，提高其调解工作能力。其次，对企业负责人进行必要的培训，使其对劳动争议调解工作有正确的认识，要让他们明白劳动争议调解真正的目的不是工会代表职工与企业作对，而是为了化解企业和职工之间的矛盾，从而达到职工理解企业，企业关爱职工的彼此信任、互利双赢的和谐企业良好氛围。
3、要尽快建立健全劳动关系预警机制，构筑劳动争议预防体系。第一，企业工会在依法建立劳动争议调解委员会的同时，要大力推动完善劳动合同和工资集体协商制度，职代会和厂务公开制度，从源头维护职工权益，预防劳动争议的发生。第二，在企业内部以工会小组为单位成立预警工作组，各工段、班组设立预警员。对处在萌芽状态的争议案件、可能引发矛盾激化的事件进行疏导，提出解决办法。
劳动争议调解申请书
申请人自_______________年______月入职被申请人处，担任一职，月薪_______________元。工作一直至今，今_______________年_________月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年_________月________日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪___________元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《_______________省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定，“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按_______________市10年度在岗职工月平均工资_______________为基数是明显违法的。按本人每月工资_______________元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按_______________元的`标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
_____________劳动仲裁调解委员会
申请人：__________________
______________年______月_____日
劳动争议调解申请书个人
按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币__________元。
事实与理由。
申请人自_______________年______月入职被申请人处，担任一职，月薪_______________元。工作一直至今，今_______________年_________月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年_________月________日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪___________元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《_______________省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定，“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按_______________市10年度在岗职工月平均工资_______________为基数是明显违法的。按本人每月工资_______________元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按_______________元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
申请人：__________________。
______________年______月_____日。
调解申请书
患方当事人基本情况：
申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：
申请调解的索赔金额：
特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
调解申请书
公安局交警大队：
申请人：____性别____年龄___身份证号_____
联系电话住址或单位
于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。
申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。
请求事项：
申请人：____
____年___月__日
调解申请书
患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：
申请调解的争议要点及理由：
特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
1、用a4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。
2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。
3、确认填写患方当事人应当注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。
（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。
（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。
（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。
4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。
5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。
6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。
7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。
8、填写申请日期。
1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。
2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。
3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。
4、患方当事人填写的授权委托书。
调解申请书
身份证号电话家庭住址。
委托代理人姓名电话与患者关系。
某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等。
特申请______医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请日期：______
调解申请书
地址：济宁市市中区建设南路70号（太白西路）。
请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。
事实与理由。
2月20日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。202月22日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工，于年5月1日按期竣工，由被申请人验收合格。按照合同约定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅2008年5月15日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止2008年8月4日，被申请人累计支付71元，至今尚欠申请人148000元未付。
因此，为了维护申请人的合法权益，根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的`相关规定，特申请依法调解。
呈致。
微山县付村镇人民的政府（人民调解委员会）。
代理人：满忠琪。
调解申请书
地址职务(岗位)。
法定代表人职务。
委托代理人。
被申请人：姓名性别。
地址职务(岗位)。
法定代表人职务。
委托代理人。
事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。
事实与理由：
为此，向x法院申请调解，请依法调解。
(申请人签名或盖章)。
调解申请书
申请人：姓名（或用人单位名称）性别：
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名：性别：
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
事由：因xxxx（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向xx法院申请调解，请依法调解
（申请人签名或盖章）
20xx年xx月xx日
调解申请书
申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到xxxxxxx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的.精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。
1、相关医务人员赔礼道歉；
2、等共计人民币4万元；
3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）。
20xx年x月x日。
调解申请书
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx6年1月至今)。
事实与理由：
申请人于xxx6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的.劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
xxx劳动争议仲裁委员会。
xxxx年xx月xx日。
调解申请书
申请人自xx年xx月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。
生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。