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专业尿毒症申请救助申请书范文(18篇)

时间:2023-10-21 07:32:33 作者:飞雪专业尿毒症申请救助申请书范文(18篇)

通过撰写离婚申请书,当事人可以充分表达自己的感受和诉求,从而促进离婚事项的顺利进行。以下是小编为大家收集的工作转正申请书范文,供大家参考和学习。

救助申请书

梅川镇民政站:

我叫曾永峰,全家共有5人,男,汉族,现年28岁,家庭成员5人,家住岷县岷县梅川镇车路村七社。

本人于2012年十月身体不适,于2013年1月份在兰大一院接受住院治疗。经检查确诊为消化性溃疡并出血,治疗总费用为8393.16元。

接近一万元的治疗费用,给原本贫困的家庭带来了困难,其中大部分的治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备治疗的,现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的的医疗费用。

因此,本人特向梅川镇人民政府办申请大病医疗救助,望贵单位给予本人大病的救助为盼!不甚感激。

此致

敬礼

申请人:

救助申请书

梁河县民政部门:

我叫,男,汉族,现年23岁,xx县人,现居住于xx县x村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到xx县医院和x医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

申请人:

申请时间:x年x月x日。

救助申请书

梁河县民政部门:

我叫xxx,男,汉族,现年23岁,xx县人,现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命;20xx年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到xx县医院和xxx医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用;这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

申请人: xxx

申请时间:x年x月x日

救助申请书

尊敬的各级领导:

我叫***,男,汉族,现年57岁,家住**镇**村七巷8号。

本人因罹患心脏病失去劳动能力,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年3月份以来,各种症状明显加重,经医院检查为**********等病症,后到**县人民医院住院治疗。医生建议,药物治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下,本人遂于20xx年5月份到**医院安装了心脏起搏器。

我和爱人已经下岗多年,靠平时打点零工艰难度日,家庭主要收入很不稳定,现在又失去劳动能力,无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄,而且债台高筑。

因此,本人特向贵单位申请大病医疗救助,恳请给予本人大病救助为谢!本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽!

此致

敬礼

申请人:**

救助申请书

理由:

申请人已向贵院提起遗产继承诉讼,但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难,无力支付诉讼费用,特申请贵院依法提供司法救助,予以免交诉讼费用。

请予准许为盼。

此致

某某区人民法院

20xx年7月15日附:街道低保及经济困难证明一份。

救助申请书

尊敬的各位学校领导:

我是xx一中高一16班的一名学生,家住xx县xx镇xx村,因家庭困难特向政府申请贫困助学金。

我家现有7口人,爸爸,姐姐和我。我的妈妈因为疾病缠身,早在我三岁那年就亡故,家里仅靠爸爸一人劳动照顾我和姐姐们。很久以来爸爸为了照顾我和姐姐上学,不能出去打工,就靠种几亩地维持生计,没有一点经济来源,现在这个家仍旧靠年龄越来越大的的爸爸支撑,爸爸现在的身体一年不如一年,还有高血压病,劳动能力远不如前些年,全家就靠种地卖粮那点钱维持基本生活,姐姐已经辍学,可爸爸再苦再累也愿意供我上高中,来改变我的人生。高中的生活让我的家庭更加困难,无力支付我的学费,我的入学学费都是爸爸跑遍了亲戚之后凑齐的。

我自知家中的困难,因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况,我要靠自己的行动来证明,知识改变命运。我要努力学习知识,改变命运。所以希望得到政府的帮助,帮助我这个面临辍学的孩子,能顺利完成学业,成就我的大学梦想。

在校期间,我会以“勤学勤思,刻苦读书”为座右铭,真正做到为刻苦,勤学,乐学,互助,做一个优秀的高中生。生活中照顾好自己,服务于同学。以能者为师,尊敬师长,天天进步。学习中大胆创新,锐意进取,虚心向别人学习,做到有错就改,有好的意见就接受,我坚持以学校和同学的利益为重,决不以公谋私,也不违反校规。在班级,积极参加各项有意义的比赛活动和知识竞赛,争做品学兼优的好学生。时刻为校园建设尽心尽力,多为班级添光彩。贫困不是我的绊脚石,相反他是我学习的动力,更是促使我不断进步的内驱力. 我会加倍努力,加倍刻苦学习知识,丰富自己的阅历,提升自己的文化修养,争做时代文明的'优秀青年!

因此我希望得到政府的援助,缓解一点经济压力,助我顺利完成学业!

此致

敬礼

申请人

救助申请书

尊敬的领导: 你好!

我是**市**街**社区居民**,借住父母家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病,退休的薪金还不够吃药药费的开销,糖尿病已到严重时期,不能进食,四肢浮肿,随时都有危险。母亲患有严重的心脏病,加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。

我由于长期失业,没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活,我的妻子也没有工作,只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿,但遗憾的是没有母乳吃,只能靠昂贵的奶粉供养,这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。

在万般无奈的情况下,希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把,特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。我深信政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!

我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼!

申请人:

**年**月**日

救助申请书

尊敬的各位领导:

您们好!

我是xx五组303号居民岳xx,现年72岁。我现在十分需要政府、各级领导帮助我,帮助我和我的家庭渡过难关,让我的儿子能安心恢复身体,孙子、孙女能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。

我本人于20xx年,查出患有食道癌,由于发现较早,及时做手术治疗,前后花销达十余万元,现病情基本控制。但身体严重消瘦,体重不到100斤,一句话要分几次才能说完。老伴70岁,一直身体不好,患有高血压、心脏病。好在离红原医院较近和现在的合疗,我们老两口几乎每月都要住院。现在我们年龄已大,地里重体力活根本做不动,只能在家靠放养土鸡下鸡蛋养活自己的日常生活及用药需要。

因为脊髓受损,留下严重后遗症,以后也不能干重体力劳动。现在家外债累累,家庭生活举步维艰。每一个月仅孩子们的生活费都很难保证,对我们家庭来说是一笔很大的开销。家中的大事小情全部压到我年迈、瘦弱且患有癌症古稀老人的肩膀上,感觉压力很大。

基于以上情况,我的家庭在万般无奈情况下,才向政府、各位领导伸出援助之手,提请困难补助,帮我们一把,帮我们家庭渡过难关,帮孩子们完成学业。我们全家翘首期待。

特此申请

此致

敬礼!

20xx年x月x日

救助申请书

本 人 _____(工伤个人编号 _____ _____) , 性别 _____,身份证号码 _____, 住址 _____ _____ 。 工伤时间 _____ _____,工伤认定书编号: _____ _____。 伤残等级 _____于 _____月 _____日解除(终止)劳动关系,并中止工 伤保险关系,现申请领取一次性救助金。

申请人:

_____年_____月_____日

1、申请单位或职工本人携带规定资料本地社保机构提出申请。

2、需要提供以下材料:

(1)工伤职工身份证复印件;

(2)工伤认定书复印件;

(3)工伤待遇申报表(可在医保窗口领取或者在当地人社局网站上下载);

(4)劳动能力鉴定书原件;

如有医疗费用,还需要医疗费用发票、诊断证明、病历资料(如是住院费用,则提供出院小结、费用清单)。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受一次性伤残补助金待遇,标准为:

1、 一级伤残为27个月的本人工资;

2、 二级伤残为25个月的本人工资;

3、 三级伤残为23个月的本人工资;

4、 四级伤残为21个月的本人工资;

被鉴定为五至六级的,保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当的工作,享受一次性伤残补助金,标准为:

1、 五级伤残为18个月的本人工资;

2、 六级伤残为16个月的本人工资;

职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受的一次性伤残补助金,标准为;

1、 七级伤残为13个月的本人工资;

2、 八级伤残为11个月的本人工资;

3、 九级伤残为9个月的本人工资;

4、 十级伤残为7个月的本人工资;

伤残等级鉴定为七至十级工伤的职工,劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

救助申请书

尊敬的领导:

我叫xx,现年45岁,系xx镇xx村村民。20xx年,我双脚长满肿瘤,疼痛得不能下地,无奈,只能住在xx县人民医院做手术,医治历时1个月,共花医药费18000多元。可祸不单行,仅在出院两个月后,妻子xx又患胆囊结石住院,再花医药费9000多元。去年全年的收入就这样全部进了医院,虽有农村合作医疗做保障,但报销的那点费用,针对我这个特殊的家庭而言,也只能是杯水车薪。

我养了两个孩子,现年15岁的次子xx,目前身高还只有1.2米。因次子生长发育出现异常,自5岁开始,我们便带着他四处求医,先后到了北京、上海、长沙等地的各大医院,经过了各种繁复的检查,虽然我们无怨无悔地耗尽了家中所有钱财,可这些医院却没有让心急如焚的我们得到确切结论。直到20xx年8月,次子xx才被湖南xx医院确诊为脑垂体萎缩。医生说,要医治那种罕见的疾病,只能依靠人工注射人体必需的生长激素。

那治疗过程,从医生口里说出来十分容易,可他如何知道我家里目前的生活状况呢?现今,我双腿肿瘤又开始复发,妻子身体虚弱,夫妻二人皆不能干重体力活,只能靠做临时工得到的一点报酬维持家里的生活。针对我这样贫困的家庭而言,住院所需要巨额医疗费用是无法承担的,我只能狠心把孩子引回家,靠自己从医生那里学来的肤浅知识,亲自为孩子注射。即使这样,那不在医保范围内的一天98元的医疗费用,也是我做一天临时工得到的所有回报,况且孩子每个月还得到长沙复查一次。

现今,我实在无法承受这样沉重的经济负担,恳请领导从我的实情出发,能给我最大额度的大病救助,以解我燃眉之急!不甚感激!急盼!

申请人:

xxx

救助申请书

xx县民政局:

我叫xxx,男,汉族,农民,现年62岁,家住陵前镇陵东村,家庭成员7人。现就8月下旬我家遇到的突发性自然灾害情况汇报如下:

20xx年8月21号(周三)中午十二点左右,我家院子地面突然塌陷,形成直径10米,深度3米左右的大坑,我家房屋和左右两邻居的房屋承重墙和地面都有明显的裂缝,具体为:我家有100平米面积包括主卧和卫生间、厨房受损严重。其中主卧有明显裂缝,卫生间和厨房已经塌陷。我的两个邻居的主卧和庭院地面都有明显裂缝。目前已经形成大面积的危房,而且险情随时都有不断增加的可能。

目前,我的家人都已经搬离危房,由于家庭人口多,目前部分人口暂住亲戚朋友家。我母亲名叫矦孝芳,今年已八十四岁,是烈士子女,由于这次灾害的影响,不得不暂住亲戚家,老人家年事已高,此事对她的心情影响很大,作为子女,此情此景心绪难平,颇为自责。我大儿子今年35岁,在兰州区空军当兵多年,今年复原,但是工作还没有落实。

考虑到这次灾害突然,破坏巨大,已经严重的影响了我家的正常生活,也给我家带来了很大的经济损失,因此申请补助,请核实并予以批复为盼!

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

救助申请书

xx县民政局:

我叫xxx,今年62岁,身份证号码为xxxxxxxxxxxx。我是县习文乡板屯村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌症去世,是大病致贫户。

我于20xx年患双膝重度骨关节炎,无法行走,丧失了基本的劳动能力和生活能力;多年来一直四处求医,靠药物控制病情。今年以来,先后到安阳、邯郸进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了,实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了解放军总医院,先后做了两次大手术,花去医疗费十几万,加上丈夫前几年住院看病,欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说,这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军,微薄的津贴孩子不舍得花,省下来给我看病。仅有的4亩地,因无能力耕种也给了别人,此外无任何收入。为此,特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情况完全真实,无任何虚假,如情况不实,自愿承担全部责任,如数退还已领取的救助金,并接受相关法律法规处罚。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

救助申请书

尊敬的学校领导:

你们好!我是xx班的学生xxx,来自xxx,这里虽然有许多的煤田,但是由于我家原是xx市,在我6岁时父母为了让我们接受好的教育搬到了这里,所以我们还是以种田为生。

就算这样的升天好像并不垂怜我们,就在去年六月,我高考前夕,弟弟被查出患有气胸,高昂的手术费花掉了家里所有的积累还负债累累,母亲为了照顾弟弟三天也没有合眼引起了高血压,经常头昏不能干体力活。

又快开学了,发亲也和每年一样又在挨家挨户地为我们三个孩子的学费奔波,每晚回到家里都低着头抽着烟,这样的情景让我心里很难受,我知道别的朋友也许不理解为什么父亲非要供我们上大学,我也知道父亲一定又为我们遭受了许多的冷嘲热讽,白眼,闭门羹。我还知道有很多借过钱给我家里的亲戚朋友们再也不愿借钱给我们家。到现在,我的学费还没有着落。

上学以来我深知上学的机会来之不易,省吃俭用,化压力为动力,化爱为力量,无时无刻不在努力着,我希望通过我的努力能让我的父母宽慰,给那些帮助过我的人一个答复,在空闲和体休时间我参加过学校的义工劳动和志愿者劳动,还利用假期时间来打工,这不仅减轻了一点家庭负担还让我学会了书本上不曾有过的知识。

现在党和国家的政策是大力发展教育事业,这让更多的像我这样的学生看到了希望,我满怀热血感激国家对贫困生的关心,真诚希望党和学校给我一次机会,以解我求学之路的燃眉之急,我会以百分之一千的努力好好学习理论和实践知识,争取早日成材回报社会,帮助更多需要帮助的人,鉴于此,遂向学校递交国家助学金申请书,希望各位学校领导班主任能够批准。谢谢。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

救助申请书

xx县民政部门:

我叫李xx,男,汉族,现年xx岁,xx县人,现居住于xx县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。xxxx年x月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到xx县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费x万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!

此致

敬礼!

人:李xx。

申请时间:x年x月x日。

救助申请书

尊敬的学院领导:

我是**系***班学生**。因家庭贫困特申请贫困助学金。

我家来自**一个偏僻的农村,交通很不发达。父母是普普通通的农民。从小没接受过什么教育,全家的经济收入全靠几亩薄田和爸爸在外打工养活家。

家有三个孩子,从小父母为了供我们上学拼命地在外面给人家卖苦力挣学费,生活地十分艰苦。父母知道上学的重要性,为了让我们将来能够出人头地,再苦再累也都值得。姐姐、弟弟在上初中的时候,不忍看见父母为了开学的学费到处借钱碰壁,先后都辍学了。只有我坚持了下来,我始终相信困难是暂时的,一切都会好起来的。我要在这种环境下更加努力学习,改变家庭贫困的面貌,让父母过上好生活。但是,自从上大学以来,不但高昂的学费让家庭无法承担,而且父母当年为挣钱拼命打工现在也烙下了好多病,无法继续承担我的学费。体力也不胜当年。

为了减少生活费的开支,我一边上学,一边在外面做兼职。但这点费用杯水车薪,仅能在生活上减少一点开支。眼看新学期又开始了。学费又成了我们头痛的事情。为了让父母少受点苦,为了我的学业能够继续下去,我希望学院给予贫困补助。

我来**学院已经有一年多了,在这一年里,我对**学院已经有一年了。我对**学院产生了深厚的感情,通过第一学期品德课的教育。我懂得了感恩的心。学会了感恩,学会感恩学校,感恩父母。通过第二学期法律的'教育,让我学会了守法、学法、懂法、用法。从纪律上也严格要求自己,严格遵守学校的规章制度。

一年来,在学习上,我一直勤奋努力,坚持自己永不放弃的原则。各科成绩都取得了比较优异。还在校外参加电脑班,学习电脑知识。通过了全国计算机等级证书。在思想上,尊敬老师,团结和帮助同学。积极配合老师的工作。参加学校的各项活动。我感谢**学院。让我的梦想能从这里实现。

如果这次能够申请到贫困助学金。我会更加努力学习,不望学校的厚望。将来以优异的成绩回报学校回报父母。将来进入社会,踏上工作岗位,继续发扬**学院的精神。

此致

敬礼!

申请人:***

救助申请书

尊敬的领导们:

您们好!

我叫李玉玉,今年53岁,老公今年57岁,住在路号室。这些年我病魔纠身,伴有高血压、骨质增生、肩周炎、心脏病,不能工作,是一个家庭妇女。我老公xxx下岗,下岗后由于没有一技之长、年龄偏大、身体不好,所以很难找到一份稳定的工作,只能靠打零工,低微收入勉强维持一家人的生计。前年我脖子上长了一个很大的瘤,在县医院进行手术,花去了1万多元,手术后身体更差了,各种病魔纠缠在一起折磨着我的肉体,每天都要靠药来维持;我儿子在读大学,一年要花二万多元。

原本就债台高筑,面对这些变故,家庭生活更是举日维艰,在苦海中拼命挣扎。有时我想去找个工作,挣点钱补贴家用,但没有人肯要,要么因为身体原因做不来,要么因为自己太老,真的是心有余而力不足了。虽然我们夫妻已经越来越老了,身体越来越差,但全家人还要生存下去,儿子书还要继续读下去,所以在万般无耐的情况之下,我们只能向政府求救,希望政府能伸出援助之手,解决我们的生活危机。

此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日

救助申请书

尊敬的领导:

你好!

我是**市**街**社区居民**,借住爸爸妈妈家。我父亲由于脊椎折断、并患有糖尿病,退休的薪金还不够吃药药费的'开销,糖尿病已到严重时期,不能进食,四肢浮肿,随时都有危险。母亲患有严重的心脏病,加之年岁以高不能操劳。同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活。

现在生活举步维艰。我本人由于长期失业,没有固定的经济来源。一直靠政府的低保补助维持生活,我的妻子也没有工作,只能在照顾爸爸妈妈的空余时间打打零工贴补家用。今年春节我又添了一个女儿,但遗憾的是没有母乳吃,只能靠昂贵的奶粉供养,这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜。这真是“屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风”。在万般无奈的情况下,希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把,特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。

我深信政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

此致

敬礼

申请人:****

200*年*月*日

救助申请书

我叫xxx,xxx村民,因我家于20xx年7月x日遭到洪水灾害而蒙受巨大损失,毕生财产全被洪水冲走,目前生活相当困难,特向领导申请水灾临时救助,望政府能伸出援助之手,我们全家将万分感激!

20xx年7月x日早上突降暴雨,引发洪水灾害,洪水将我在x经营的木材加工厂洗劫一空,堆放厂内的xxx多根x米、8米的树料及已经锯好的方木料全部被洪水全部冲走,价值4千多元的锯台也被洪水冲走。据不完全计算,我在此次洪水灾害中损失至少达xxx万元。

这场灾难使我一生辛辛苦苦经营的财产化为乌有、毁于一旦,我家一天内遭到如此重大的变故,让我呼天抢地、撕心裂肺、痛哭流涕,我真不知以后的生活该如何维持下去。眼前,我一无所有、一贫如洗,一家大小的生计成了亟待解决的问题,生活没有了基本保障,同时我收树的债务费及所欠的工费也成了巨大的负担。想到这些,我捶胸顿足、心如刀绞、痛不欲生。

灾难发生后,亲戚朋友都闻训赶来,帮我处理善后事宜,他们在为我家的生活现状深感同情的同时相互间开始为我家今后的生计“出谋划策”。从他们的言语中,我无意中得知政府会给予受灾农民一定的救助,听到这个消息,我如获至宝,在绝境中又看到了希望。我不想麻烦政府,但对眼前的困难,我真的是一筹莫展、毫无他法,我真心的。希望政府能够给我家临时救助,让我度过眼前的难关。

望领导审查、核实、批准,再次真诚地感谢各位领导!

此致

敬礼!

申请人:xxx

xx年xx月xx日

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