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最新不良事件分析报告 不良事件原因分析及整改措施(大全5篇)

时间:2023-09-26 19:44:39 作者:雅蕊最新不良事件分析报告 不良事件原因分析及整改措施(大全5篇)

在现在社会,报告的用途越来越大,要注意报告在写作时具有一定的格式。报告的格式和要求是什么样的呢?下面是小编帮大家整理的最新报告范文,仅供参考,希望能够帮助到大家。

不良事件分析报告篇一

通过“加强党性修养、锤炼思想作风”教育整顿活动,本人认真剖析自己,查找原因,充分认识到自身还存在一些不足,下面,将存在的不足和整改措施汇报如下。

一、存在的主要问题

1、党性观念不够强、宗旨意识有所淡化。在大是大非问题上头脑是清醒的,立场是坚定的,但在一些具体问题上敏锐性不够强,讲政治的具体能力不够高。

2、作风漂浮、工作求真务实有差距、主动性不强。对上级交待的工作任务虽能尽心尽力去完成,但主动想事谋事少,出谋划策少。

3、素质能力有差距,开拓创新意识不强。理解思维能力停留在原来的层次上,存在习惯思维,思想习惯性、方法习惯性、行为习惯性,缺乏创新意识。

4、群众观念不牢、服务意识有所淡化。在工作指导上有偏差,对部队建设一些深层次问题、难题关注不够,对工作中出现的新情况、新问题把握不准。

5、号令意识不强、法纪意识淡薄。落实指示存在打折扣、报喜藏忧;自律意识不够强。

二、整改措施和努力方向

则性战斗性。

2、改进工作作风,树立良好形象。坚持以高标准严格要求自己,大力发扬实事求是、求真务实作风,一切以法律法规和党纪政纪、军纪为准绳,以条令条例和部队的各项规章制度来约束自己,经常进行自我反省、勇于开展自我批评,正确对待个人名利,解决好做人与做事的问题,任劳任怨,不计较个人得失,刻苦钻研业务,及时为基层解难题。树立正确的政绩观,端正工作思想,注重质量效益,坚持求真务实,坚持依法开展工作,克服形式主义、官僚主义,集中心思和精力干工作,坚决反对和克服私心杂念。

3、加强学习、提高自身素质。坚持用科学理论武装头脑,不断增强学习理论的主动性、自觉性、强化系统性、条理性,不断提高自身的思想文化素质,学好胡锦涛同志的重要讲话,在真学、真懂、真用上下功夫,把理论学习与自己的工作、思想实际结合起来,提高工作能力、判断和分析能力。真正做到学有所思、学有所悟、学有所用,不断把学习成果转变为工作思路和措施。拓宽知识面,更新知识结构,加强机关公文写作能力和呈文办事能力,确实做到“站起来能讲,坐下来能写、蹲下去能干”的合格干部。

4、加强党性修养,陶冶道德情操。加强世界观、人生观改造,注重品行修养,自觉遵纪守法、遵守各项规章制度,规范自己的行为,自觉抵制“灯红酒绿”的影响,清清白白做人,扎扎实实做事,时刻牢记自己是一名共产党员,要“拒腐蚀、永不沾”,做到不当奢侈者,争做勤俭人,保持党员先进性,以高度的事业心责任感投身于部队建设。

不良事件分析报告篇二

根据医嘱准确给药,是护士重要的护理操作之一。通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥,减轻患者痛苦,促进患者康复。给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解,致使患者出现并发症,增加患者住院日数及医疗费用,甚至或影响对医护人员的信任。

1资料与方法

1.1一般资料2013年3月至2013年12月,本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次,发生给药错误共109人次,给药错误率为3.8%。

1.2方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分:护理人员因素;患者因素;管理因素。

2结果

2.1一般情况

2.2口服给药不良事件原因

2.2.1护理人员方面因素

执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药,多次出现口服药出现漏服和多服现象。

查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似,凭主观印象发药,出现给错药物。

交接班时未将重要口服药作为交接重点。

护理人员缺乏用药相关知识和实际经验,不能给患者做准确的用药指导,使患者对服药的意义重视不够。

对患者的病情掌握不全面,未能向医生提供患者及时、准确的临床信息,甚至遗漏一些有价值的重要资料。

医护沟通、护患沟通不到位,交流不及时。

护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。

2.2.2患者方面因素

患者依从性差,不服从护理人员管理和指导,私自停药、减药或加药,影响了治疗方案的执行,降低了疗效,延误了对疾病的治疗。

患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差,记忆力较差的患者,造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。

患者对医院科室作息和工作流程不了解,擅自外出,需服药时不在病房。

2.2.3管理方面因素

科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。

科室对口服给药的监察和督导工作不到位。

科室在给药流程方面还存在漏洞。

3结论

口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因,其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。

4防范口服药给药不良事件的改进措施

4.1严格执行查对及交接班制度

4.1.1责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对,发现给药错误及时纠正。

4.1.2主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱,第一时间通知责任护士,并打印执行条。

4.1.3责任护士下班前认真核对医嘱,做好交接班。患者外出不在时做好交接班,必要时电话通知患者返回病房。如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。

4.2有效指导患者,及时评价用药指导效果

4.2.1根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。

对老年或文化水平较低的患者多关心沟通,交流用语通俗易懂,解释耐心,必要时鼓励家属陪伴。根据情况协助或监督患者服药,认真填写并核对病情交班报告,以防错服或漏服。

责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项,取得病人理解,积极配合治疗。

特殊药物及服药依从性较差的患者,帮助并督促患者服下,真正做到服药到口。

入院即告知外出请假制度。

4.2.2切实落实药物的健康宣教,重视药物宣教的细节:

告知患者什么时间用什么药,使患者参与到治疗过程中,以预防差错事故的发生。

服药均需进行服药指导例:控释类吗啡药物,需了解镇痛效果和不良反应外,还应向患者宣教切勿磨碎药片后服用。泻药,每次发药前均需询问了解排便情况。镇静催眠类药物,发药时需了解患者的睡眠情况外,还要检查患者有无存药,并交待患者要上床后准备睡觉时才服药,切忌服药后洗漱或进行病区内活动。

较复杂的药物,制作宣教小卡片发放给患者。

向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。

鼓励患者有疑问时及时提出,及时反映用药后的反应。

药物宣教的执行落实情况护士长会不定期抽查患者来评价效果,并进行质控检查。

4.3加强药物知识培训

4.3.1对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训,对较少用到的非专科类药物,利用信息系统及时查看临床用药指南,并向开具医嘱的医生问清,掌握药物相关知识。

4.3.2收集本科室常用药物的说明书,粘贴、装订成药物学习资料,要求每位护士详细阅读,掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项,护士长查房时随机检查护士掌握情况。

4.3.3对于新药,则采取全科业务学习的形式,以弥补护士药物知识的不足

4.3.4对低年资护士制定长效性专业培训计划,提高其专业能力和业务水平。

4.4提高与医生的沟通技巧和能力

4.4.1密切观察用药后的反应,并及时报告医生,提醒医生及时作相应的停药或换药处理。

4.4.2执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正,绝不能盲目执行、被动地去执行。

4.4.3一些特殊药物的使用及时与医师沟通。

4.4.4了解与医生沟通后的处理结果,如遇工作繁忙,则需数次耐心地提醒医生,直至处理结果满意。

参考文献:

不良事件分析报告篇三

1、压缩机内高压输出缓冲管断裂,或固定此管的螺钉松动,造成高压管不排气,低压管不吸气,所以压缩机虽运转,但不制冷。

2、电冰箱温控器是安装在冷藏室的,冷藏室温度没达到温控器要求温度所以不停机。压缩机昼夜不停机的话,冷冻室可能造成制冷剂极限制冷温度。这种现象大多数发生在风冷式冷藏室冰箱上。原因是冷藏室蒸发器花霜器坏了,产生了冰堵。也不能排除风冷风扇坏了,和冰箱内物品太多将出风口堵塞,引起冷却效果差造成的。

3、制冷系统泄漏,制冷剂全跑光了,压缩机虽运转,但系统中无制冷剂蒸发吸热,所以电冰箱内温度不下降。

4、直冷式冰箱的冷藏室温度,是随着冷冻室温度调节自动调整的,可以把冷冻室温度调低些即可。一般冷藏室温度4-10度是正常的。注意温度控制器的数字越大温度越低,夏天数字要大些,冬天数字要小些。加上经常开冰箱门,冰箱内物品较多,造成冰箱不制冷或制冷效果不理想。

5、如果你的冰箱属于间冷式的,则要检查风机是否工作。打开冷冻室的门,用手按住箱口边缘处的按钮(此按钮控制开门时室内照明和停止风机工作),查看风机是否工作,风机不工作也会造成冰箱不制冷。另外食品放置太多也会影响制冷效果。

6、冰箱冷藏室不制冷的原因还有可能是冰箱压缩机有问题。压缩机能启动,拆掉回气管用手指堵住出口时,检下压力是多大,如过低,那么压缩机就存在问题了压缩机不能启动,检下冰箱电源提否插好。

7、打开冷藏室门,看箱内的照明灯是否亮,以确定电冰箱的电源是否接通。如果灯不亮则用电笔或万用表检查电源插座是否有电、电冰箱的电源插头是否接插良好。

8、用万用表检查电源电压是否低于187伏,因为电冰箱按国家标准正常使用电压为187v—242v(制造厂家另有说明除外),低于187伏电冰箱的压缩机得不到有效的正常启动。

9、在环境温度低于温度控制器正常的启动温度时,应检查电冰箱的低温开关是否打开。只有打开了低温开关才能使温度控制器强行开机。

10、若压缩机能工作,判断制冷系统有无制冷剂(俗称药水)。让冰箱运行几分钟后拔掉插头,仔细听铜管内有无液体流动的声音。如没有则表示系统内的制冷剂已泄漏,或者压缩机已失去工作能力。

11、电冰箱温控器是安装在冷藏室的,冷藏室温度没达到温控器要求温度所以不停机。压缩机昼夜不停机的话,冷冻室可能造成制冷剂极限制冷温度。这种现象大多数发生在风冷式冷藏室冰箱上。原因是冷藏室蒸发器花霜器坏了,产生了冰堵。也不能排除风冷风扇坏了,和冰箱内物品太多将出风口堵塞,引起冷却效果差造成的。

12、直冷式冰箱的冷藏室温度,是随着冷冻室温度调节自动调整的。,可以把冷冻室温度调低些即可。一般冷藏室温度4-10度是正常的。注意温度控制器的数字越大温度越低,夏天数字要大些,冬天数字要小些。加上经常开冰箱门,冰箱内物品较多,造成冰箱不制冷或制冷效果不理想。

13、冰箱不制冷的原因还有可能是冰箱压缩机有问题。压缩机能启动,拆掉回气管用手指堵住出口时,检下压力是多大,如过低,那么压缩机就存在问题了压缩机不能启动,检下冰箱电源提否插好。

14、电冰箱温控器是安装在冷藏室的,冷藏室温度没达到温控器要求温度所以不停机。压缩机昼夜不停机的话,冷冻室可能造成制冷剂极限制冷温度。这种现象大多数发生在风冷式冷藏室冰箱上。原因是冷藏室蒸发器花霜器坏了,产生了冰堵。也不能排除风冷风扇坏了,和冰箱内物品太多将出风口堵塞,引起冷却效果差造成的。

不良事件分析报告篇四

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责,药剂科经过多年的运行和改进,可以说制度完善,在院领导的支持下,人员配备基本充足,然而,发错药这样的事故还是发生了,作为药剂科的负责人我倍感惭愧,深入思考,从各方面的因素抓起,起草以下方案,希望能够有效地杜绝类似事件发生:

一、提高科室人员的思想认识,强化医疗安全意识,增进责任心,树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起,提高处方质量,保证处方的清晰度。

三、从优化布局,科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实,细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”,调动患者的主观意识,为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定,有监督,有考核,有惩罚

七、关心每位员工的生活,帮助梳理好她们的情绪,保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下:

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育,增强科室人员的职业责任感,提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点,提高医师对处方质量的重要性认识,在处方书写上面,应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度,字迹不潦草,不采用缩写,杜绝出现字迹模糊的现象,第二、保证内容的完整性。

3、接到处方后,需要应用自己的专业知识,对处方的可行性做一个大概的评估,对于有疑问的处方,应慎重处理,应交给医师重新审核,以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时,应该仔细核对药品的摆放位置,尤其一些品名相似,成分厂家不同,规格不同的听似药品,和包装相似的看似药品,在药品柜中要分开放置,并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查,以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行,除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外,其余环节必须由划价员,调剂员分别完成,期间要做到“四查十对”,调剂员调配拆零药品时,应将原包装与拆零袋放在一起,经过发药人员再次审核,确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型,规格,使用方法等信息,字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面,一是发药人员凭印象发药,查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范,今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”,认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时,提醒患者注意“核对药品”。

8、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流,了解他们的困难和思想波动,帮助他们排解愁苦和烦恼,使其能全身心地投入工作,以良好的精神面貌投入到工作中。

9、每天至少巡视药房两次,监督工作制度的执行情况,发现违规操作者一律严惩不贷,扣除质量分5分,严禁工作期间玩手机,维持良好的工作秩序,避免分散注意力引起的疏忽大意。

不良事件分析报告篇五

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责,药剂科经过多年的运行和改进,可以说制度完善,在院领导的支持下,人员配备基本充足,然而,发错药这样的事故还是发生了,作为药剂科的负责人我倍感惭愧,深入思考,从各方面的因素抓起,起草以下方案,希望能够有效地杜绝类似事件发生:

一、提高科室人员的思想认识,强化医疗安全意识,增进责任心,树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起,提高处方质量,保证处方的清晰度。

三、从优化布局,科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实,细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”,调动患者的主观意识,为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定,有监督,有考核,有惩罚

七、关心每位员工的生活,帮助梳理好她们的情绪,保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下:

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育,增强科室人员的职业责任感,提高工作的标准程度和认真程度。

一、保证处方的清晰度,字迹不潦草,不采用缩写,杜绝出现字迹模糊的现象,第

二、保证内容的完整性。

3、接到处方后,需要应用自己的专业知识,对处方的可行性做一个大概的评估,对于有疑问的处方,应慎重处理,应交给医师重新审核,以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时,应该仔细核对药品的摆放位置,尤其一些品名相似,成分厂家不同,规格不同的听似药品,和包装相似的看似药品,在药品柜中要分开放置,并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查,以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行,除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外,其余环节必须由划价员,调剂员分别完成,期间要做到“四查十对”,调剂员调配拆零药品时,应将原包装与拆零袋放在一起,经过发药人员再次审核,确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型,规格,使用方法等信息,字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面,一是发药人员凭印象发药,查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范,今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”,认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时,提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流,了解他们的困难和思想波动,帮助他们排解愁苦和烦恼,使其能全身心地投入工作,以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次,监督工作制度的执行情况,发现违规操作者一律严惩不贷,扣除质量分5分,严禁工作期间玩手机,维持良好的工作秩序,避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期,工作量大的情况下,要保持好心态,做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本,以零差错为目标,今后我科室一定严加管理,保证患者用药安全。

对当事人李**扣月奖30%药剂科

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