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医保定点药店年终工作总结篇一
答：本市依法登记注册，取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（七）能够接入市医药采购中心医药采购应用平台的信息系统；
（八）能够按规定安装视频监控、生物识别、药品追溯系统等监管设施设备；
（九）按规定应当具备的其他条件。
答：零售药店向医保分中心提出医疗保障定点申请，应当提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表；
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（六）与医保有关的信息系统相关材料；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（八）按相关规定要求需提供的其他材料。
答：（一）零售药店向医保分中心提出定点申请，医保分中心应即时受理。对申请材料内容不全的，医保分中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
（二）医保分中心应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
6.核查医保药品标识；
7.核查零售药店是否存在本办法第十一条规定的不予受理情形；
8.核查零售药店的信用报告；
9.核查零售药店按相关规定应提供的其它材料。
评估结果分为合格和不合格。医保分中心应将评估结果报区医疗保障局备案。对于评估合格的，纳入拟签订协议零售药店名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（三）评估合格零售药店，按要求完成医药采购应用平台信息系统、监督检查设施设备的安装调试后，医保分中心与零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保分中心应按月将签订协议名单向区医疗保障局和市医保中心备案，市医保中心按月汇总各区签订协议名单向市医疗保障局备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。
（四）市医保中心应向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
答：零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
答：定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。
答：经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；
（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；
（四）中止或解除医保协议。
答：定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、银行账户和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保分中心提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。
答：定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
答：医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
（二）发生重大药品质量安全事件的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；
（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；
（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
医保定点药店年终工作总结篇二
1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。
4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。1、严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3、药品使用需严格掌握适应症。
4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5、出院带药严格按规定执行。
患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。
医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。
1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
1、认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。
4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。
医保定点药店年终工作总结篇三
各医保定点零售药店：
为了保障参保人员购买医保药品，加强和规范医保定点零售药店（下称“定点药店”）基本医疗保险用药服务的管理，促进医保基金安全和合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《处方管理办法》等国家和本市相关规定，现就进一步加强定点药店管理的有关事项通知如下：
（一）定点药店及其工作人员应当执行实名购药管理的规定，核验参保人员基本医疗保险凭证，做到人证相符。
（二）为保证用药和个人账户资金安全，参保人员原则上不得代购药品。因特殊情况至定点药店购药确有困难的，可委托代购药。代购药受托人应出示本人有效身份证明和委托人社会保障卡等基本医疗保险凭证（以下简称“医保卡”）。
（三）定点药店应在显要位置设置代购药登记提示，在开展代购药登记管理时，需记录代购药名称、购药数量以及委托人、受托人证件号等信息，在结算单据上注明“代购药”。
（四）定点药店应妥善保管代购药登记记录，以备核查。鼓励定点药店充分利用信息技术手段开展代购药登记、管理工作。
（五）发现一人持2张以上（不含2张）医保卡要求购买医保药品等异常购药行为的，定点药店不得向其提供配售服务，并及时向医保管理部门报告。
药品外配服务的有关规定，向参保人员提供处方药品的外配服务。对不符合外配处方要求的，将外配处方予以退回，并记录在案。
（七）定点药店应当按照行业主管部门对相关药品配售服务规范，在向参保人员提供非处方药品配售服务时，严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，遵循因病施治、合理用药原则，指导参保人员合理购买和使用基本医疗保险用药范围内的非处方药品。
1.西药每次限1至3个品种；
2.中成药每次限1至3个品种；
3.一次服务需要同时提供西药、中成药的，限5个品种内。
4.常见病西药、中成药用量一般不得超过7日，慢性病药品用量可适当延长。
（八）定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一次非处方药品配售服务。在一次服务中或对于同店同卡余药量超过一个月的，不得重复开具相同药理作用的非处方药品。
（九）参保人员在定点药店使用医保卡月累计购买医保药品超过1200元的，将暂停其医保卡在定点药店刷卡结算功能，由医保管理部门进行审核，经审核未发现明显异常的，于审核完毕后（一般不晚于次月15日）恢复其医保卡在定点药店刷卡结算功能。
（十）医保管理部门运用智能监控等手段，对参保人员单日刷卡次数、单次刷卡购药数量或费用明显超出合理范围等情况加强审核监督。发现定点药店及其工作人员、参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法依规处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关处理，依法追究法律责任。
（十一）定点药店应健全内部医保管理制度，加强药店有关人员对购药行为的动态监测及预警，登记并报告不合理购药的情形，及时予以干预和追究药店工作人员的责任。定点药店应在医保服务区、收银柜台等关键位置配备相关的监控设施，做好监控及存储设备的日常维护工作。如发现冒用医保卡、贩卖医保药品等欺诈骗保行为或线索的，定点药店应及时向所在地医保管理部门反映。
各定点药店要认真贯彻落实通知要求，同时对参保人员做好宣传和解释工作。
本通知自2022年2月4日起实施，有效期至2027年2月3日。
医保定点药店年终工作总结篇四
第一条 为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第二章 定点医疗机构的确定
第四条 统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。
第五条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
（一）正式运营至少3个月；
（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条 医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点医疗机构申请表；
（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第八条 医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
第九条 统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
第十条 统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。
第十一条 统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十二条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 定点医疗机构运行管理
第十三条 定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十四条 定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
第十五条 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条 定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。
第十七条 定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第十八条 定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。
第十九条 定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第二十条 定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。
第二十一条 定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十二条 定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十三条 定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十四条 定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第四章 经办管理服务
第二十五条 经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十六条 经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十七条 经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十八条 经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
第二十九条 经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。
第三十条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十一条 有条件的统筹地区经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十二条 定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
第三十三条 经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
第三十四条 经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十五条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十六条 经办机构或其委托符合规定的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十七条 对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第三十八条 经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停或不予拨付费用；
（三）不予支付或追回已支付的医保费用；
（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；
（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；
（六）中止或解除医保协议。
第三十九条 经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五章 定点医疗机构的动态管理
第四十条 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。
第四十一条 续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十二条 医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十三条 医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；
（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；
（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；
（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第四十四条 定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十五条 定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第四十六条 医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第六章 定点医疗机构的监督
第四十七条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第四十八条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条 经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章 附 则
第五十条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第五十一条 本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
定点医疗机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。
第五十二条 国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十三条 本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自2021年2月1日起施行。
医保定点药店年终工作总结篇五
2020年12月30日，国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令3号）（以下统称“两定办法”），现解读如下：
1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由行政部门制定定点资格审定办法，经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。同时提出了引进竞争机制，职工选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药等一系列制度设计。1999年，为贯彻《决定》要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号），确定了定点医药机构管理的基本框架。
2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查。为落实“放管服”要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。
随着医药卫生体制不断深化，我国城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医疗机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于建立管用高效的医保支付机制，创新医保协议管理和落实“放管服”精神要求，进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化，制定“两定办法”。
（一）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》共7章、53条
第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构三者的职责和关系。
第二章定点医疗机构的确定，包括申请定点的医疗机构范围、条件、材料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的情形。明确了“正式运营至少3个月即可申请，评估时间不超过3个月”等要求，简化申请办理环节和评估程序，缩短医疗机构等待时间，提高经办机构服务效率。
第三章定点医疗机构运行管理，严格执行医保协议，执行实名就医和购药管理规定，执行有关支付、集中招标采购、价格等政策。及时报送医疗保障结算清单等信息，报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息。开展医保费用审核、绩效考核、接受监督检查等。
第四章经办管理服务，包括完善经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务，完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理，完善信息系统管理，对定点医疗机构开展绩效考核，加强协议管理等。
第五章定点医疗机构的动态管理，提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。
第六章定点医疗机构的监督，包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程监督，对医疗保障基金使用情况的监督，开展社会监督，对发现的违约行为及时处理等。
第七章附则，包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善等。
（二）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》共7章、50条
第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出坚持“以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和零售药店三者的职责和关系。
第二章定点零售药店的确定，包括申请医疗保障定点的零售药店范围、条件、材料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的情形。明确了“正式运营至少3个月可以申请，评估时间不超过3个月”等要求，简化申请办理环节和评估程序，缩短零售药店等待时间，提高经办机构服务效率。
第三章定点零售药店运行管理，包括定点零售药店的权利和义务。严格执行实名就医和购药管理规定，执行医保支付、集中招标采购、价格等政策。做好处方审核和处方药管理，如实上传参保人员购药信息，配合医保行政部门监督检查等工作。
第四章经办管理服务，包括完善经办流程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理。完善医保信息系统管理，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制等。
第五章定点零售药店的动态管理，提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。
第六章定点零售药店的监督，包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程的监督，对医疗保障基金使用情况、药品服务等的监督。开展社会监督，对发现的违约、违法行为及时处理等。
第七章附则，包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善等。