ktv应急预案演练记录模板

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ktv应急预案演练记录模板篇一

一、预案名称：灭火应急预案演练。

二、演练地点：xx市xx网吧。

三、演练时间：2018年10月1日

四、演练类别：实战演练

五、总指挥：胡xx 副总指挥：朱xx

六、参加人员：岑xx

七、演练准备情况：

2、进入现场前由安全员讲解灭火器使用要领和个人安全防护要领

八、演练过程描述

1、向废油桶中加入柴油10kg,另外准备编织袋20个，装满细沙后放置在油桶周围，同时点燃油桶。

2、发现火灾，大声呼救，停止一切作业。

3、直接用石棉被裹盖着火油桶，窒息灭火。

4、若火势较大，人员用石棉被覆盖无法接近，直接用4kg-8kg干粉灭火器对着油桶进行喷射灭火，地面油品火灾使用消防沙覆盖灭火。

救电话。

6、切断总电源，对火灾爆炸现场进行警戒，同时疏散施工现场车辆及周围居民（将车辆及人员疏散到火势的上风头安全地带）。

7、听到呼叫后，立即勘察火情，指挥抢险和人员（包括现场和周边人员）疏散，并视火情发展情况，确定现场抢险人员撤离时机。

8、消防队或公司领导到达，立即简要汇报灭火情况，将指挥权移交。

9、火灾扑后，及时清理，使现场恢复原样，宣布演练结束。

10、对于抢险过程中使用的灭火气设施，及时恢复原始状态，用空的灭火器及时更换，损坏的设备及时更换。

九、总结及评语

1、从演练过程来看，本次演练总体角为成功，参加人员都能具体明确各自的应急职责，面对突发事件能熟练运用应急物资从容面对，演练执行过程顺利，基本满足应急要求。

3、改进措施

针对本次演练暴露出的一些问题，应采取以下改进措施；

（1）加强对施工人员的安全教育，详细讲解灭火器材的使用方法和

注意事项，使他们能熟练掌握灭火器材性能及使用方法；

（2）在火灾被扑灭后，应及时向公司申请恢复生产，经公司安全部进行检查，认真为具备投运安全条件，才能解除应急状态，恢复生产。

ktv应急预案演练记录模板篇二

电梯应急演练单位：嘉禾县金桂园小区

1、16 时 05分秩序维护员（张峰）接到1 #电梯被困人员（罗援军、唐基和、陈样梅）因电梯故障被困于电梯内的救援电话。

2、16 时 06 分消防监控中心管理员（肖春）对讲机通知电梯管理员李鹏飞。同时，秩序维护员张峰电话通知电梯维保人员何文定。

3、16时 08分电梯管理员李鹏飞赶到电梯困人现场。

5层之间，并对被困人员（罗援军、唐基和、陈样梅）进行询问是否有人受伤或身体不适等情况，被困人员（罗援军、唐基和、陈样梅）回复身体无大碍，只是想及时脱困，电梯管理员（李鹏飞）安抚被困人员不要慌乱，电梯维保人员马上会到，并及时将情况向领导汇报。

5、16时12分电梯维保人员何文定、张威赶到事故现场。随即组织人员对电梯被困人员实施救援，电梯管理员（李鹏飞）和电梯维保员（何文定）去机房打开井道照明，确认电梯的位置，安抚轿厢被困人员，断开动力电源，拿起盘车扳手进行往上盘车，将电梯移动到平层位置，电梯维保人员（张威）去电梯轿顶打开轿门、厅门将被困人员（罗援军、唐基和、陈样梅）安全救出。

6、后勤保障人员带被困人员（罗援军、唐基和、陈样梅）离开事故现场，到公司办公室进行安抚休息。

7、16 时 30分电梯维保员何文定、张威在一楼层门处设置禁用电梯的标识。开始检查电梯困人原因并排除电梯故障。

8、2018年 1月 24日 16时 45 分电梯维保单位排除电梯故障，电梯维保单位出具电梯维修记录单。

通过本次电梯应急救援演练圆满完成，对本单位电梯使用中困人事件处置应对能力的提高，电梯乘客的教育，管理人员素质的提升都有很大的促进，今后对电梯的管理使用要争取做到有效预防、及时控制和消除危害的目标。

****年**月**日 参加人员签字：

ktv应急预案演练记录模板篇三

演练地点:***队部

组织部门:***项目部安质部

总指挥: ***队长

演练时间:2008年9月22日下午16:00

实际演练部分：灭火器使用，初期火灾扑灭 物资准备和人员培训情况：

8kg干粉灭火器8台，消防桶2个，消防铲2把。警报口哨2只，扩音器1部。

进入现场前由安全员讲解灭火器使用要领和个人安全防护要求。

演练过程描述

处跑向着火点，在100m处取得灭火器和抢险器材，人员自动抢占上风口，进行灭火和抢险。

人员分工：各部门指定1人，各工班指定4人进行灭火，其他人员抢救物资和现场警戒。

人员到位情况：基本按时到位，职责明确，操作不够熟练。物资到位情况 现场物资：现场物资充分，全部有效。个人防护：个别人员防护不到位。

协调组织情况 整体组织：协调基本顺利，能满足要求。抢险组分工：基本合理，能完成任务。

实战效果评价达到预期目标，外部支援部门和协作有效性。报告上级：报告及时。

存在问题和改进措施 有2人没有穿工作服，有4人灭火时没有在上风口。

改进措施：由安全员现场讲评，指出演练中的错误做法，要求责任人所在部门和单位监督学习应急预案和消防相关知识。

***项目部***队

2008年9月22日

ktv应急预案演练记录模板篇四

我校始以构建和谐校园，减轻学校财产损失和师生生命安全为目标，实行责任制，层层抓落实，统一指导分级负责单位自救和社会救助相结合，依靠科技，加强协作，快速处置，防止事故扩大的原则，本着以“预防为主，常抓不懈，以人为本，救人第一”的工作原则，确保师生和学校财产安全为工作目标。

二、组织领导机构：

学校防火工作领导小组。

组长：

副组长：

成员：

三、消防重点部位：

学校的一切设施

四、前期准备工作

1.紧急事件发生后，立即启动应急预案布置防火灾工作，学校进入紧急状态，做好各项应急工作。

2.研究制定消防救灾具体方案，学校分若干组，由卫生、疏散、联络、救援四个方面组成，组建教师自救队，开展学校救灾工作。

3.做好消防检查工作

学校经常检查所有校舍，电线，电器等部位，及时消除隐患，确保安全。

4.组建消防应急抢险小分队

(1)抢险组：由韩宝委负责。

(2)抢救组：由胡正朋负责组建救护中心，负责伤员的医疗，安排好转送做好救护工作。

(3)机动抢救队：由孙振宝负责联系社会力量参加抢险救灾。

五、做好消防宣传工作，由陈小丽负责，对救灾过程中的先进人事及时宣传。

六、消防工作的应急措施

1.加强值班，加强联系，随时应对各类消防工作突发事件，加强检查，保证学校的正常教学秩序。

2.组织疏散演练，各年级要利用班队活动时间组织师生进行撤离演练，以免发生灾情时惊慌失措，影响救灾工作的顺利进行。

3.健全应急机制，一旦发生灾情各小组立即进入工作状态，各司其职，自觉投入抢险救灾工作。

ktv应急预案演练记录模板篇五

演练时间：2014年07月05日下午16:00

演练项目：创伤急救演练

演练目的：通过演练，使急诊科医护人员能熟练处理外伤包扎、止血、固定、搬运技术，避免患者因流血过多，导致病情加重甚至休克死亡。

演练地点：同心医院院内

演练说明：当病人受到外伤时，会出现大量流血现象，可能会导致休克死亡，应立即采取止血措施。

演练过程和步骤：急诊科接到白塔集团用车送来的一名工人,其在使用钢管切割机工作时被割伤左手致外伤流血或骨折，由白塔集团在场人员护送来我院急诊科，急诊科立即组织人员前往救治病人。

1、手外伤急救

在口袋周围放冰块雪糕等降温。做完上述处理后，施救人员立即随伤员把断肢迅速送医院，让医生进行断肢再植手术。切记千万不要在断肢上涂碘酒、酒精或其他消毒液。这样会使组织细胞变质，造成不能再植的严重后果。

2、创伤止血救护

出血常见于割伤、刺伤、物体打击和辗伤等。如伤者一次出血量达全身血量的1／3以上时，生命就有危险。因此，及时止血是非常必要和重要的。遇有这类创伤时不要惊慌，可在现场用毛巾、纱布、工作服等立即包扎，采取止血措施。如果创伤部位有异物不在重要器官附近，可以拔出异物，处理好伤口。如无把握就不要随便将异物拔掉，应立即送医院，经医生检查，确定未伤及内脏及较大血管时，再拔出异物，以免发生大出血措手不及。

3、骨折急救

(1)如有开放性伤口和出血，应先止血和包扎伤口行骨折固定。

(2)不要把刺出的断骨送回伤口，以免感染和刺破血管和神经。

(3)固定动作要轻快，最好不要随意移动伤肢或翻动伤员，以免加重损伤，增加疼痛。

(4)夹板或简便材料不能与皮肤直接接触，要用棉花或代替品垫好，以防局部受压。

(5)搬运时要轻、稳、快，避免震荡，并随时注意伤者的病情变化。没有担架时，可利用门板、椅子、梯子等制作简单担架运送。

演练效果：通过现场演练，使在场人员都掌握了外伤止血常识，达到了预期效果。

ktv应急预案演练记录模板篇六

ktv应急预案演练记录模板篇七

1.外场服务员要结合打扫整理房间及其它服务工作，随时注意火源、火种，如发现未熄灭的烟头，火柴棒等要及时熄灭后再倒入垃圾袋内，以防着火。

2.对房间内配备的电器应按规定及有关制度办理，发现不安全因素如短路、打火、漏电、接触不良、超负荷用电等问题除及时采取措施外，要立即通知有关部门检修，并报安全主管。

3.服务员要坚守岗位，提高警惕注意楼层和包厢有无起火因素，要做到“五勤”(勤转、勤看、勤查、勤闻、勤说)，尤其对饮酒过量的客人要特别注意，防止因吸烟、用电、用火不慎引起火灾。

第二条 ktv所有员工必须做到人人熟悉灭火器存放的位置，掌握灭火器的性能及使用方法，一旦发生火情时，应按应急方案采取灭火行动，并按上级指令疏散客人，由最近的消防楼梯撤离到安全地带。要做到逐房检查，注意保护现场和客人的财产安全。

第三条ktv消防设施、设备、器材必须实行统一管理，由消防安全负责人负责制定办法，组织实施。

第四条 消防器材应设在使用方便的地方，不准随意搬动或乱堆乱放，消防设施器材周围，消防通道，走廊要保持清洁，不准堆放任何物品，确保通道的畅通。

第五条 各区域对辖区内的消防设施、设备、器材要爱护，保持清洁，除发生火灾外，任何人不准擅自动用。

第六条 消防设施的操作使用方法除消防安全负责人掌握外，每班至少还要有两名人员熟炼掌握，保证一旦发生火情时能迅速正确操作使用。

第七条 消防设施、设备、器材的维护检测规定：

1.消防设施、设备、器材的维护检测由消防安全主管具体负责。

2.灭火器到达使用期限时，由消防主管负责联系更换。

第八条 消防宣传与培训

1.每月组织一次集中教育，培训消防安全有关知识。

2.各岗位新员工，上岗前要按工种进行消防培训，不合格者不能上岗。

第九条 消防领导小组是火灾应急预案领导小组。火灾应急方案一般应包括报警与接警、成立救灾指挥部、通报、组织灭火、疏散与救护、安全警戒等内容。

第十条 当消防报警系统发出警报信号后，值班人员应立即查清报警地点、位置，如确认起火，要立即拨打“119”报警。报警时口齿要清晰，详细说明起火地点、起火部位、燃烧物品、火势情况以及自己的姓名、服务部门、工号、电话号码等。同时立即报告ktv经理。

第十一条 火灾应急预案领导小组立即投入救火指挥工作，主要职责是：

1.根据火势情况组织人员疏散。

2.掌握火势发展情况及时调集力量，布置救人，疏散物资和灭火、排烟等任务。

3.消防队到达后，及时向火场总指挥报告情况、服从统一指挥。

第十二条 疏散和救护：

1.疏散就是按事先规定的道路，将人员疏散到安全地带。要使疏散有条不紊地进行，就必须明确分工，把责任落实到楼层服务员和义务消防队队员。

2.包厢服务员和义务消防队员在带领客人疏散时，必须逐房清理，不让一人遗漏。

3.在包厢内等人员较多区域，管理人员应分工负责，按照不同出口，尽快将客人疏散到安全区域。

4.疏散中，前台管理人员应携带好电脑提供的当天每间包厢客人情况，认真清点客人人数并看护安慰好客人。

5.员工集结后要清点人数，财务部门携带现金和贵重物品转移到指定地点。

的每一名员工，必须掌握科学的疏散次序。要先疏散着火房间，后疏散着火房间相邻房间；要先疏散着火层以上层面，后疏散着火层以下层面；要护送行动不便人员疏散。

1.根据火势情况指挥切断电源、可燃气源。

2.派出人员关闭着火层防火分区的防火门，阻止火势蔓延。

3.疏散、抢救伤员，指挥参战人员实施灭火。

4.组织侦察火情，掌握火势发展情况。

5.及时汇报火情。

第十四条 应急预案每半年至少组织一次演练，使之成为在紧急情况下能够迅速实施、配合默契的消防程式。演练工作由消防安全管理人制定计划，报ktv消防安全责任人批准后组织实施。

ktv应急预案演练记录模板篇八

安全工作涉及千家万户，责任重大，是施工工作的重中之重，必须加强领导、高度重视。根据集团公司冬季三防工作的通知精神和工作部署，为做好20__年冬季三防工作，及早规划部署冬季防寒、防冻、防火工作，超前谋划并采取了切实举措，为做好冬季三防工作打下了基础。特制定“三防”工作应急预案。

一、强化“三防”工作的各项措施：

1、要周密部署，充分考虑降大雪和严重冰冻可能带来的各种影响，立足抗大雪抗大灾，坚决消除麻痹思想和侥幸心理。

2、高度重视施工安全，每天对施工场所进行检查，杜绝各类事故的发生。

3、实行项目值班制度，搞好值班巡逻及时发现安全隐患，妥善处理。

二、应急处理机构和责任分工

1、应急处理工作实行一把手责任制，项目部成立由项目经理任组长，分管安全副经理任副组长，有关科室负责人为成员的项目部“三防”工作应急处理领导小组。

组长：魏忠洲

副组长：贾高远

组员：技术质量部、生产安全部、材料设备部、经营核算部

2、分工职责：

（1）施工场所、加工场所防冻及应急保障：__

（2）项目部安全及防滑应急保障：__

（3）用电安全及防火应急保障：__

三、预防措施

1、对架空线路，需认真计算其强度，合理选型导线截面，防止冻断线。

2、加强对供水管路的防冻措施，采取包扎管路，防止管路冻结，对供水管路理行全面检查维护。

3、对设备进行日常检修，加强设备管理，保障设备不因检修不到位而发生故障。

4、设备部组织人员对供水配件的检查，包括法兰盘、闸阀、水笼头等，有损坏的要立即进行更换。

5、对供水管路进行维护检修，防止热水管线漏水。

6、对洗浴室的沐水器等进行检修。

7、对办公室加强供电线路的检修工作，保障办公室取暖设施正常使用。

8、加强对现场道路的防滑措施，防止路面因冰冻路滑而伤人。

9、加强职工“冬防三防”的安全意识教育，提高安全意识，不当班人员减少外出的机会，尽量因天气恶劣带来伤害。

10、车辆防冻问题，由综合办公室安排对车辆进行一次彻底检修，保障全矿车辆在凝冻期间车况完好，备足油料。加强车辆因低温天气造成打不起火，发动不了的防范措施。

11、制定并贯彻落实操作规程。

12、对转动或移动部件采用安全防护。

13、对大型设备安装、搬运、检查制定专门安全措施。

14、地面火灾由“三防”办公室统一安排组织检查，办公楼、综合楼、宿舍加强用电检查，特别是因火取暖而可能造成的火灾。

符合事故预警条件，现场人员在保障人身安全的情况下应立即用电话向调度室值班人员汇报，同时并立即组织受威胁区域人员撤至安全地点，同时看护好现场，等待命令。调度室接到汇报后，及时通知有关单位值班领导，立即采取针对性的措施，预防事故的进一步扩大及伤人事故发生，并及时汇报分管公司领导。安全部在事故发生后12小时内写出事故书面报告，逐级上报。事故报告应包括以下内容：发生事故的单位及事故发生的时间、地点；事故的简要经过、遇险人数、直接经济损失的初步估计；事故原因、性质的初步判断；事故抢救处理的情况和采取的措施，并附示意图；需要有关部门单位协助事故抢救和处理的有关事宜；事故报告单位、签发人和报告时间。

四、事故责任追究

1、坚持谁主管谁负责，谁主办谁负责的原则，在查明原因、认定性质、分清责任的基础上，根据国家、省、市有关法律、法规，按照“四不放过”的原则，对安全事故有关责任人严肃追究行政和法律责任。

2、严格实行安全事故报告制度，发生安全事故，有关领导和当事人，在及时处置险情的同时，第一时间上报项目部有关领导，因不及时上报，延误抢救时机、造成重大损失的，要追究有关人员的责任。

五、各种准备工作：

1、早安排、早准备、早落实，针对冬季三防工作突发性、多变性和艰巨性等特点，抓住管理重点，找准现场难点，克服松懈麻痹和侥幸心理，从严落实冬季三防各项措施，全力以赴抓好冬季三防工作，确保做到防患于未然。

2、加强领导，落实责任，进一步健全完善了冬季三防工作组织保障体系，项目部要求生产班组要时刻保持对责任区域的防寒、防冻、防灭火和防中毒薄弱环节的清醒认识，抓好应对各类自然灾害的准备工作，按照分级管理原则，逐级落实冬季三防工作责任制，进一步明确行政主要负责人全面负责制、分管负责人分工负责制，具体人员现场负责制，确保责任落实，措施到位，积极做好天气突然降温、大风寒冷天气信息登记及巡查工作，采取加强冬季车辆维修检查、职工上下班、货物运输、救护和消防等交通运输和急救、消防执勤工作相应措施。

3、加强职工岗位培训和消防知识培训。加强职工知识培训，将员工的敬业精神、业务素质及突发事件的应急处置能力作为培训重点，为提高员工的消防意识和突发火灾事件的应急处置水平，对重点防火区域的岗位员工进行了防火知识再培训。

4、狠抓薄弱环节的治理，全面提升抗灾综合能力。各工地根据自己的施工情况制定具体的冬季施工安全措施，落实防滑、防坠、防火等安全措施和应急处理预案，力保冬季施工工地安全。

5、加强消防宣传和消防设施现场管理。在《消防法》颁布十一周年和第十八个“119”消防活动日即将来临之际，为提高广大干部职工的防火意识和能力，项目部认真抓好了义务消防员的培训，加强了消防工作宣传力度，加大了对易引发火灾区域配备设施的管理，确保做到消防设施配置类型与消防对象相匹配，消防器材数量配备充足。

6、建立健全冬季三防台帐，做好信息反馈管理工作。建立冬季三防重点工程信息管理台帐。保证了三防工作目标到人，责任到人，措施到人。

ktv应急预案演练记录模板篇九

一、目的：提高全员安全意识的同时，通过演练使人员掌握应急救援，运行程序和方法，提高项目应急小组的协调作战的能力。

二、演练时间：2015年3月20日13时

三、演练地点：公司内部材料加工作业区

四、参加观摩练习有关部门：

1、公司安全科领导

2、公司各职能部门

3、项目部各职能部门及各作业班组

五、演练人员：韩美林、冯骏、马正顺、谢国忠、张锋、等20人详见清单

六、组织机构：

总指挥：韩美林

副总指挥：冯骏

抢险组：许健

救护组：陈可娟、马正顺 警戒组：王胜平

消防组：黄翔、卢国胜

通讯员：梁军

七、演练前准备工作

1、项目在开工前编制了安全生产事故应急预案，成立了以项目经理为组长的应急救援指挥小组，并向全体人员传达，并多次组织相关人员学习。救护组成员已经过培训掌握了急救基本知识。

3、确定项目经理全权负责指挥演练：通讯组负责各个阶段的通讯联络畅通，警戒组防止现场参加演练的人员无意中误进危险区域发生意外，救护组负责事故发生后的模拟救急及医院的对接，抢险组负责事发的急救以及相关设备的实施。

4、由治安处人员资料组拍摄图片、进行摄像，做好资料搜集和整理

5、演练前召开2次各组负责人碰头会，明确各自工作职责内容，参加人员注意事项，演练程序及具体内容。

八、演练内容：假如使用三级配电柜合闸过程中触电，对应进行演练。

九、演练实施情况记录：

1、电工张锋在材料加工区域使用三级配电柜合闸过程中不慎触电，演练员陆茂山正好经过此处时发现张锋触电，立即大声呼叫有人触电及时实施抢救（立即拉下三级配电柜总闸）并通知事故应急演练小组总负责人韩美林及副总指挥冯骏，公司员工都相互积极配合实施抢救，拨打120急救电话，演练员许健把触电的张锋抱到配电柜旁平地查看情况，发现张锋已经昏迷，就解开其衣领，按照人工呼吸规定方法进行人工呼吸。

2、应急事故负责人及时赶到现场，通应急小组成员进行轮流人工呼吸急救，安排陈可娟去公司旁的马路边迎接等待120急救车。

3、120救护人员在5分钟后赶到现场开始进行专业救护，并送往医院进行救治，途中不间断的进行人工呼吸，由于触电救急及时张锋恢复清醒，完成急救。

4、抢救完成后，应急小组负责人冯骏带领安全员陈正卫及专业电工对配电柜进行全面检查，发现由于电源线磨损造成配电箱体漏电，同时安排专业电工维修合格后恢复。此次演练结束。

十、应急处理演练效果评价：

一、存在问题及改进措施：无 十

二、人员签名：（见签到表）

演练记录人：

5、演练小组负责人： 演练日期： 南京柯而特电力技术有限公司

ktv应急预案演练记录模板篇十

（单位名字）（日期）

一、目的为了提升应对电梯运行、使用中各类意外和困人事件的能力，规范电梯维修部门应急救援预案的具体实施和处置工作，有效预防、及时控制和消除电梯伤人和困人事故的危害，特制定本次停电应急救援演习。

二、紧急电话

1、急救中心：120或999

2、火警：119

3、报警服务：110

4、公司电话：xxxx

5、维修部电话：xxxx

6、甲方单位电话：xxxx

7、维修组电话：xxxx

8、直接责任人：xxxx

三、组织结构

四、时间

计划演习时间： 实际演习时间：

1、交通工具：配备必要的指挥与救援车辆

2、保障电梯应急照明、报警及通讯工具：包括电梯内外的通讯联络工具

七、演习过程情况分析

15:00分召集会议，对演习前的工作进行了安排和部署，工程部负责这项演习的实施，安保部和工程部负责对乘客的安抚和解救后的安排工作。

15:13分由客服人员扮作一名乘客被困在电梯里，当时电梯处在3层和4层之间，演习开始。

15:15分按动了轿厢内的报警警铃，告知被困在电梯里了，请求救援。中控值班人员接到报警，马上按程序对轿厢内的被困人员进行了安抚，并询问了被困人员的基本情况，几个人，都多大年龄，身体状况等。“请您不要着急，不要紧张，我们马上派人把您解救出来，请你精心等候。”同时拿起旁边的电话通知了工程部和保安部，告知电梯有乘客被困，请求救援。

15:17分客服部接中控室的报告，马上和工程部取得联系，启动了应急预案。安保部的领班，工程部的主管带领人员马上奔向现场。同时赶往现场的还有工程部的主管人员和电梯维保公司的成员。

等待电梯接近平层区后的开门救人工作，另外三人乘坐另一部电梯直奔机房。15:21分四十秒赶到机房，断开电梯的主电源，通过对讲与被困乘客取得联系告知他们，电梯会有移动，我们正在盘车移动轿厢，请您不要惊慌。不要乱动。远离轿门。自己不要扒门。我们很快会把你解救出来的。

15:25分被困人员被成功解救出来，安保人员、工程人员、和客服人员都对乘客进行了询问，“身体状况怎么样，是否有什么不适,”等等。

15:27分被困乘客已被安全救出，可以恢复电梯了。

15:30分电梯经检查确认正常后，投入正状态运行，演练结束。

八、演习总评

1、接到故障报修后，维修人员沉着冷静，动作反应迅速，能够及时赶赴现场。增援人员到位也比较及时。

2、救援准备工作合理、充分，细致到每个环节。

3、救援工作能够按照操作规程的规定救援，操作熟练，配合默契。

4、整个救援工作能够很好的按照预案的要求完成，达到了演习的目的。

九、以后注意事项

十、结果评定人：

评定意见： 十

一、记录人：

十二、参与人员签字：

（单位名字）（章）

（日期）

备注：附照片